淺談甲狀腺癌外科治療分析

李偉 鄢春亭

淺談甲狀腺癌外科治療分析

李偉 鄢春亭

目的分析探討甲狀腺癌的生物學(xué)特性，診斷及治療措施。方法 通過對(duì)我院近2年來收治的36例甲狀腺癌患者的臨床資料的回顧性分析，探索甲狀腺癌的診斷方法。結(jié)果本組患者全部經(jīng)手術(shù)治療，無手術(shù)死亡病例，術(shù)前明確診斷為癌的22例不能確診或診為良性腫瘤的14例，快速冰凍切片檢查仍有2例漏診及1例假陽性。結(jié)論應(yīng)提高警惕臨床對(duì)甲狀腺癌的重視和警惕，術(shù)前明確診斷并根據(jù)腫瘤的特性、部位及大小采取不同的個(gè)體化的治療。

甲狀腺癌;手術(shù)治療;并發(fā)癥

甲狀腺癌是最為常見的內(nèi)分泌性惡性腫瘤之一，發(fā)生率約占全身惡性腫瘤的0.2% ～1%［1］，由于甲狀腺癌病理類型多，且臨床表現(xiàn)各異，常見的分化型甲狀腺癌生長(zhǎng)緩慢，缺乏典型的癥狀和體征，診斷及鑒別診斷較為困難。目前研究較多腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)也沒有特異性的指標(biāo)，臨床上多用的彩超引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢及術(shù)中快速冰凍切片病檢雖能有助于提高診斷率，但也存在有假陽性或假陰性情況，為臨床治療造成了一定困難。本文通過對(duì)我院手術(shù)治療的36例甲狀腺癌的分析總結(jié)，借以提高對(duì)甲狀腺癌的認(rèn)識(shí)，探索甲狀腺癌的個(gè)體化治療方案，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者36例，男8例，占22.2%，女28例，占77.8%。年齡17～70歲，平均46.2歲。病程最短7 d，最長(zhǎng)54個(gè)月。手術(shù)后病理診斷，乳頭狀腺癌22例，濾泡狀腺癌9例，髓樣癌3例，未分化癌28例。

1.2 癥狀和體征 19例表現(xiàn)為頸部無痛性腫塊，發(fā)展較慢，10例無任何癥狀系健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊，4例表現(xiàn)有頸部不適或疼痛，有明顯吞咽或呼吸不適癥狀、聲音嘶啞2例，以頸部淋巴結(jié)腫大而就診者1例。

2 結(jié)果

本組全部經(jīng)手術(shù)治療，無手術(shù)死亡病例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，喉返神經(jīng)損傷1例，出現(xiàn)聲嘶，1例術(shù)后出現(xiàn)低鈣抽搐和肢端麻木，均在對(duì)癥治療3個(gè)月后好轉(zhuǎn)及消失，乳糜瘺1例，經(jīng)保守治療1個(gè)月瘺道自愈。術(shù)前明確診斷為癌的15例，占41.6%，不能確診或診為良性腫瘤的15例，占58.3%，術(shù)中快速冰凍切片檢查仍有1例漏診和1例假陽性。

3 討論

3.1 診斷問題，甲狀腺癌術(shù)前確診率較低本組為41.6%，與甲狀腺癌的臨床癥狀不明顯，一般發(fā)展較慢，無特異癥狀和體征，尤其是分化較好的甲狀腺癌，臨床重視不足多以良性腫瘤對(duì)待，輔助診斷不具特異性，因此對(duì)于：1、甲狀腺結(jié)節(jié)短期內(nèi)增大迅速或病程較長(zhǎng)的腫物近期生長(zhǎng)較快，質(zhì)硬、固定不動(dòng)、形態(tài)不規(guī)則、不隨吞咽活動(dòng);2、甲狀腺腫物伴有同側(cè)淋巴結(jié)腫大;3、超聲檢查實(shí)質(zhì)腫物，內(nèi)部回聲不均勻，邊界不規(guī)整，周圍血運(yùn)豐富，包膜不完整，或發(fā)現(xiàn)氣管、頸動(dòng)脈、頸靜脈旁淋巴結(jié)腫大者;4、甲狀腺核素掃描為冷結(jié)節(jié)者;5、有喉返神經(jīng)及頸交感神經(jīng)受壓癥狀，出現(xiàn)聲音嘶啞或霍納氏綜合者，都應(yīng)高度警惕甲狀腺癌。

3.1.1 B型超聲檢查甲狀腺癌的特征為：結(jié)節(jié)為實(shí)質(zhì)性多為低回聲型，無包膜內(nèi)有細(xì)小點(diǎn)，形態(tài)不規(guī)則，周邊有偽足或毛刺，若是結(jié)節(jié)內(nèi)有細(xì)小點(diǎn)，且周圍具有豐富的血流信號(hào)，要高度懷疑是癌灶，細(xì)小光點(diǎn)多為甲狀腺癌中的沙粒體的聲像表現(xiàn)［2］。

3.1.2 CT平掃表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)狀不均勻的低密度區(qū)，邊緣模糊不規(guī)整，具有一定的鑒別診斷價(jià)值，部分病例可見囊性變，鈣化是甲狀腺病變常見的CT表之一［3］，甲狀腺癌鈣化明顯高于其他甲狀腺病變，多為細(xì)小的、云霧狀、沙粒樣鈣化。增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈不均勻的輕、中度強(qiáng)化，邊界仍無法分辯，有時(shí)可見明顯強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)，有淋巴轉(zhuǎn)移可見到腫大的淋巴結(jié)影。MRI對(duì)甲狀腺癌的診斷價(jià)值不比CT高，可用于對(duì)增強(qiáng)劑過敏的患者。

3.1.3 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查操作簡(jiǎn)單并發(fā)癥少，有助于分辨腫塊的良、惡性，但具有一定的假陽性畜，在B超的引導(dǎo)下定位穿刺可提高診斷率，配合術(shù)中恰冰凍切片檢查多可明確診斷，指導(dǎo)術(shù)式選擇，因此B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢和快速冰凍切片可作為常規(guī)檢查手段。最終的確診仍需石蠟切片檢查。

［1］裘法祖，黃家駟.外科學(xué)，第5版，882.

［2］Talmshima S，F(xiàn)ukuda H，NomuraN，et al.Thyroid nodules;reevaluation with ultrasound.Clin Ultrasound，1995，23(3);179.

［3］俞明細(xì)，王有成，強(qiáng)金偉.甲狀腺腫瘤性病變的CT診斷.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2004.

［4］劉永雄，張浩.我國(guó)甲狀腺癌外科治療現(xiàn)狀.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，(10)：763-765.

136500 吉林省梨樹縣中醫(yī)院(李偉);吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院(鄢春亭)

3.2 術(shù)式的選擇，甲狀腺癌手術(shù)包括原發(fā)式病灶的切除和頸部淋巴結(jié)的清掃，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性淋巴結(jié)清掃并不能提高患者的生存率，除非體檢、B超、CT等檢查發(fā)現(xiàn)有區(qū)域淋巴結(jié)腫大者，一般不主張做預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃［4］。盲目擴(kuò)大根治往往造成并發(fā)癥明顯增加，臨床處理起來更加困難。參考美國(guó)臨床工程師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)的臨床實(shí)踐指南的原則，臨床工作中我們對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌低危組癌腫侵犯一葉甲狀腺的行一葉切除+峽部切除術(shù)，或加對(duì)側(cè)大部切除術(shù)。侵犯兩葉的宜行甲狀全切術(shù)，或較輕的一側(cè)次全切除術(shù)。體積小、包膜完整的濾泡狀癌，患側(cè)葉切除對(duì)側(cè)葉次全切除，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的行功能性木馬結(jié)清掃或行改良要治術(shù)。對(duì)于髓樣癌則要行甲狀腺全切除，加同側(cè)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后進(jìn)行放療，一般不做單存的手術(shù)治療，如果瘤體較大者可先行放療待瘤體縮小后在進(jìn)行手術(shù)。

3.3 并發(fā)癥預(yù)防：甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥有，迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷，聲音嘶啞，胸導(dǎo)管損傷導(dǎo)致乳糜瘺，頸內(nèi)動(dòng)、靜脈損傷，結(jié)扎線脫落手術(shù)出血，甲狀旁腺的損傷導(dǎo)致低鈣抽搐和手足麻木等，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生可從以下幾點(diǎn)著手：

3.3.1 要盡量保留甲狀腺的后包膜，不過多的游離及翻轉(zhuǎn)甲狀腺，減少對(duì)甲狀旁腺的損傷。

3.3.2 處理甲狀腺上、下極時(shí)注意保護(hù)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)。

3.3.3 結(jié)所出血點(diǎn)盡量用縫扎或雙重結(jié)扎。

3.3.4 出血點(diǎn)鉗夾時(shí)切忌盲目鉗夾大塊組織以防誤扎神經(jīng)組織。

3.3.5 甲狀腺殘端應(yīng)正確縫合甲狀前后包膜，不要帶過度組織，更不要直接縫在氣管前筋膜組織上。

3.3.6 甲狀腺全切時(shí)要盡量常規(guī)解剖和顯露喉返神經(jīng)全程，以免誤傷該神經(jīng)。