頸髓損傷床旁徒手呼吸功能訓(xùn)練①

孫薇，賀秋彥，栗曉婧

頸髓損傷床旁徒手呼吸功能訓(xùn)練①

孫薇，賀秋彥，栗曉婧

分析頸椎骨折伴脊髓損傷患者呼吸功能障礙的原因與表現(xiàn)。根據(jù)患者病情制定床旁呼吸功能訓(xùn)練方案，采用現(xiàn)代綜合呼吸功能訓(xùn)練法，對患者早期實(shí)施床旁徒手呼吸功能訓(xùn)練，以改善頸髓損傷患者呼吸狀況，預(yù)防和減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，提高頸髓損傷患者的生存質(zhì)量。

頸椎骨折；脊髓損傷；床旁徒手呼吸功能訓(xùn)練；康復(fù)護(hù)理

1 頸髓損傷后呼吸功能障礙的原因與表現(xiàn)

1.1 失神經(jīng)支配 頸髓損傷后，損傷平面以下神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，使參與呼吸的肌肉不同程度地失去神經(jīng)的支配，而出現(xiàn)呼吸肌麻痹、癱瘓，損傷平面愈高，呼吸障礙愈嚴(yán)重。

1.2 肌肉問題 頸髓損傷后大多數(shù)患者伴有肌張力增高，胸廓和腹部肌肉痙攣，導(dǎo)致胸壁順應(yīng)性下降；肺臟和胸腔的膨脹性也相應(yīng)降低，表現(xiàn)為通氣不足，進(jìn)而出現(xiàn)不同程度的呼吸困難。

1.3 廢用性 頸髓損傷后隨胸廓運(yùn)動的減少出現(xiàn)廢用性關(guān)節(jié)攣縮；胸廓、肩胛帶、脊柱等喪失伸縮性及柔軟性，而致呼吸肌群功能低下，加重呼吸困難。尤其以頸、肩胛帶肌等(主要包括胸鎖乳突肌、斜方肌上部纖維、肩胛提肌、斜角肌)呼吸輔助肌全體進(jìn)行呼吸時(shí)，肩胛帶肌因過勞而呈過度緊張狀態(tài)，致使肩胛帶上提，呼吸效率低下[4]。

1.4 肺功能下降 頸髓損傷后患者肺功能受損，肺不能有效擴(kuò)張，導(dǎo)致肺活量短時(shí)間內(nèi)大幅度下降，多數(shù)患者出現(xiàn)代償性的呼吸頻率增加，分鐘通氣量下降，咳嗽無力、氣道分泌物不易排出而繼發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及生命。

1.5 呼吸模式改變 頸髓損傷后，胸神經(jīng)支配的肋間肌癱瘓，

胸式呼吸消失，而由膈神經(jīng)支配的膈肌仍正常，患者多表現(xiàn)為腹式呼吸。

2 呼吸功能訓(xùn)練方法

2.1 傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練法 吹氣球訓(xùn)練、腹部放置沙袋訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練等。

2.2 肺部物理療法 肺部物理療法是用物理方法來預(yù)防或改善氣道內(nèi)分泌物的淤滯，從而防止或逆轉(zhuǎn)其所導(dǎo)致的病理過程的治療方法。包括體位引流、胸部叩拍、輔助排痰以及徒手呼吸功能訓(xùn)練等。

3 床旁徒手呼吸功能訓(xùn)練步驟

3.1 腹直肌訓(xùn)練 操作者在患者呼氣末以掌根按壓其腹直肌，幫助患者排出肺內(nèi)殘余氣體，以松弛腹肌，為后組動作做準(zhǔn)備。

3.2 胸廓活動度訓(xùn)練 操作者雙手在患者呼氣末向肋骨下緣施壓至吸氣末1/2～1/3止，協(xié)助腹肌回縮、膈肌上抬，增加胸廓的活動度，增大膈肌的活動范圍，提高肺的伸縮性，增加通氣。減少輔助呼吸肌的作用，提高呼吸效率。

3.3 肋間肌肌力訓(xùn)練 操作者指令患者吸氣時(shí)閉嘴用鼻深吸氣并用力鼓起腹部，呼氣時(shí)縮回腹部，縮唇緩慢呼氣；操作者雙手在患者呼氣末1/3時(shí)向胸廓側(cè)面中部垂直施壓，吸氣始1/3時(shí)雙手迅速抬離胸壁。此組動作主要鍛煉肋間肌的肌力。

3.4 肋椎關(guān)節(jié)訓(xùn)練 操作者雙手交叉置于患者對側(cè)胸廓中側(cè)面，雙手像擰毛巾一樣，在呼氣末向側(cè)方肋骨施壓，吸氣始去除壓力，從上至下逐一肋間進(jìn)行伸張，左右兩側(cè)胸廓輪流施壓，增大肋椎關(guān)節(jié)的可動性。也可雙手分別置于兩側(cè)胸廓做幅度較大的擰毛巾動作

3.5 松弛肋間肌訓(xùn)練 操作者雙手在患者呼氣末1/3至吸氣始1/2～1/3時(shí)向肋骨正面垂直施壓，吸氣末抬離胸壁；指令患者吸氣時(shí)抵抗操作者手掌及上半身的整個(gè)重力，胸廓擴(kuò)張且肋骨外張。從上至下逐一肋間進(jìn)行施壓，以松弛肋間肌，增加各組肌群的肌力。

3.6 膈肌活動度訓(xùn)練 操作者食指、中指、無名指三指并攏集中力量，與腹壁呈60°～70°，放置于患者劍突下方，患者呼氣末向下、向前施壓，并迅速回彈。此動作可使膈肌活動范圍變大，輔助呼吸肌的運(yùn)動減少，使動脈氧分壓、每次通氣量、呼吸效率上升，對增加肺活量有很大的幫助。膈肌活動每增加1 cm，可增加肺通氣250～300 ml[5]。

3.7 肩胛帶肌訓(xùn)練 操作者面對患者，雙手分別放于肩胛部，在患者整個(gè)呼吸過程中操作者向后、向下對肩胛部施壓。同時(shí)患者雙上肢做前屈、側(cè)屈、回旋的動作，從而起到放松胸廓上部、肩胛帶肌的作用。

4 徒手呼吸功能訓(xùn)練前的評估

初次做呼吸功能訓(xùn)練前，應(yīng)評估患者有無胸廓畸形、肋骨骨折，氣道是否暢通，有無心臟疾患，身體的耐受情況。每次訓(xùn)練前應(yīng)詢問患者有無腹瀉、反酸嘔吐、胃腸脹氣、鼻塞等不適癥狀，無上述不適且符合條件者方可訓(xùn)練。

5 徒手呼吸功能訓(xùn)練前的準(zhǔn)備

頸髓損傷患者早期由于交感神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，患者多出現(xiàn)腹脹，使吸氣時(shí)阻力增加，在訓(xùn)練前應(yīng)協(xié)助其排便排氣，保持腸道通暢。

呼吸訓(xùn)練應(yīng)選在餐前或進(jìn)餐后2 h進(jìn)行，以免引起胃腸道不適[6]，訓(xùn)練時(shí)間15～20 min為宜，時(shí)間不可過長，以免呼吸肌疲勞。

保證呼吸道的通暢。訓(xùn)練前應(yīng)先協(xié)助患者翻身叩背、協(xié)助其咳嗽排痰；對于咳嗽無力、潛在或現(xiàn)存的肺部感染者，應(yīng)先給予霧化吸入濕化氣道、稀釋痰液，排出呼吸道分泌物。保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能，以保證呼吸訓(xùn)練效果。

降低腹肌肌痙攣。C6～T1脊髓損傷患者肋間肌及腹肌會出現(xiàn)不同程度的癱瘓，同時(shí)還伴有肌張力增高、腹肌痙攣嚴(yán)重，在進(jìn)行呼吸訓(xùn)練前應(yīng)先做雙下肢及腹肌肌肉被動活動5～10 min，以緩解雙下肢及腹肌的痙攣。

6 徒手呼吸功能訓(xùn)練中的注意事項(xiàng)

6.1 呼吸功能訓(xùn)練中生命體征的監(jiān)測 在進(jìn)行徒手呼吸訓(xùn)練動作時(shí)，患者胸廓下陷較明顯，心臟供血會受到不同程度的影響，生命體征變化較明顯，患者會有不同程度的憋氣癥狀。因此在呼吸訓(xùn)練過程中必須使用血氧、心率監(jiān)護(hù)儀，做好各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測；如訓(xùn)練過程中監(jiān)測儀連續(xù)報(bào)警，應(yīng)暫停操作，囑患者放松，深吸氣30～60 s，待生命體征平穩(wěn)后方可繼續(xù)訓(xùn)練。

6.2 呼吸功能訓(xùn)練手法、節(jié)律、頻率、深度的選擇 男性患者通常身體耐受較好，可適當(dāng)延長第2、3、4組動作的訓(xùn)練時(shí)間，按壓時(shí)機(jī)宜選擇在呼氣末、吸氣始，且力度深度宜大、頻率宜慢。操作者應(yīng)根據(jù)患者的呼吸節(jié)律確定施壓時(shí)機(jī)，增加吸氣前的阻力，訓(xùn)練呼吸肌的肌力，切不可讓患者盲目迎合操作者的節(jié)律，改變自身呼吸頻率而失去呼吸訓(xùn)練的意義。

女性患者身體耐受較差，整個(gè)過程動作都宜慢、柔，力度適中，由小至大。在進(jìn)行第2、3、4組訓(xùn)練動作時(shí)，雙手應(yīng)跟著患者呼吸節(jié)律而上下起伏，呼氣末增大按壓幅度，迅速將殘余氣體排出；吸氣始不給予施壓或輕度施壓，起到輔助呼吸的作用。

在第3組動作訓(xùn)練中，進(jìn)行左側(cè)心前區(qū)肋間肌訓(xùn)練時(shí)，患者生命體征變化大，在進(jìn)行此組動作時(shí)要注意：左右兩側(cè)胸廓的施壓深度、力度、頻率要有所不同，左側(cè)動作宜柔和、緩慢。

在第5組動作訓(xùn)練中，操作者雙手同時(shí)按壓患者前壁胸廓，下陷最明顯，壓力最大，憋氣癥狀最明顯。男女患者訓(xùn)練手法、施壓時(shí)間一樣，但女性患者應(yīng)適當(dāng)減小力度或減少次數(shù)，延長其他組動作的訓(xùn)練時(shí)間。此組動作與其他組動作相比較，對于提高呼吸肌各肌群肌力有非常重要的作用。

在第6組膈肌訓(xùn)練的動作中，男性患者操作者應(yīng)以三指并攏的手法施壓，而女性患者操作者應(yīng)以單個(gè)大拇指施壓為宜。

在第7組動作訓(xùn)練中，對男性患者可雙肩同時(shí)進(jìn)行施壓訓(xùn)練，而女性患者則應(yīng)以單肩交替進(jìn)行為宜。急性期頸髓損傷患者上肢殘余肌力弱、脊柱穩(wěn)定性差、肩關(guān)節(jié)活動受限，應(yīng)由第二位操作者為患者做雙上肢的被動前屈、側(cè)屈、回旋的動作訓(xùn)練；恢復(fù)期頸髓損傷患者上肢肌力在0～Ⅰ級時(shí)也宜采取被動訓(xùn)練為主，當(dāng)上肢肌力達(dá)到Ⅲ～Ⅳ級時(shí)，在增大壓力的同時(shí)，囑患者進(jìn)行主動的上肢前屈、側(cè)屈、回旋運(yùn)動。

7 小結(jié)

頸椎骨折伴脊髓損傷患者損傷平面以下神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，使參與呼吸的肌肉不同程度地失去神經(jīng)的支配，患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹、癱瘓，呼吸困難等癥狀。通過早期護(hù)理干預(yù)，開展呼吸訓(xùn)練前根據(jù)患者病情做好全面評估和訓(xùn)練前的準(zhǔn)備工作，選擇適當(dāng)?shù)暮粑δ苡?xùn)練手法、節(jié)律、頻率、深度，制定床旁呼吸功能訓(xùn)練方案，實(shí)施床旁徒手呼吸功能訓(xùn)練，呼吸功能訓(xùn)練中密切監(jiān)測患者生命體征及病情變化，最終改善患者呼吸困難癥狀，促進(jìn)肺殘存功能的恢復(fù)，提高呼吸肌殘余肌力，降低肺部感染發(fā)生率，改善患者肺功能指標(biāo)，提高患者的生存質(zhì)量，為患者早日回歸家庭、回歸社會奠定了良好的基礎(chǔ)。

[1]de Vivo MJ,Stover SL.Long-term Survival and Causes of Death[M]//Stover SL,Delisa JA,Whiteneck GG.Spinal Cord Injury.Gaithersbury MD:ASEN,1995:289-316.

[2]龔秀芬,劉曉宏.呼吸功能訓(xùn)練預(yù)防胸部手術(shù)后并發(fā)癥效果觀察[J].白求恩醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,5(1):59-60.

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[4]周天健,李建軍.脊柱脊髓損傷現(xiàn)代康復(fù)與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:707.

[5]余小梅,李小金.呼吸訓(xùn)練改善頸段脊髓損傷患者呼吸功能的療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2006,21(2):461.

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Bedside Manual Respiratory Function Training for Patients with Cervical Spinal Cord Injury

SUN Wei,HE Qiu-yan,LI Xiao-jing.Department of Spinal Cord Injury Rehabilitation,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

Based on the causes and manifestations of the respiratory dysfunction after cervical spine fracture,the condition of patients,bedside respiratory function training scheme was developed,to improve respiratory status,prevent and reduce respiratory complications and improve their quality of life of cervical spinal cord injury patients.

cervical spine fracture;spinal cord injury;bedside manual respiratory function training;rehabilitation nursing

[本文著錄格式]孫薇，賀秋彥，栗曉婧.頸髓損傷床旁徒手呼吸功能訓(xùn)練[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(6):593-594.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.029

中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊髓損傷康復(fù)2科，北京市100068。作者簡介：孫薇(1976-)，女，山東榮成縣人，主管護(hù)師，主要從事脊髓損傷康復(fù)。

R651.2

C

1006-9771(2012)06-0593-02頸椎骨折伴脊髓損傷患者由于損傷平面以下神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，傷后均存在不同程度的肺功能障礙，而呼吸道并發(fā)癥是造成頸髓損傷患者早期死亡的主要原因[1]。頸髓損傷患者通過早期床旁肺部物理治療和徒手功能訓(xùn)練可以增加胸廓的活動度，提高呼吸肌群的殘存肌力，增加肺活量和吸氣量，通過影響神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)的功能，改善呼吸狀況，預(yù)防和減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用[2-3]。

2012-02-27

2012-03-09)

·臨床研究·