音樂(lè)療法對(duì)腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的研究進(jìn)展①

李晁金子，張通,2，劉麗旭,2

音樂(lè)療法對(duì)腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的研究進(jìn)展①

李晁金子1，張通1,2，劉麗旭1,2

改善腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能的方法是目前研究的熱點(diǎn)，目前針對(duì)上肢及手部運(yùn)動(dòng)功能的有效方法較少。音樂(lè)療法是目前新的康復(fù)治療技術(shù)之一，本文對(duì)音樂(lè)療法在腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響、評(píng)價(jià)方法及機(jī)制方面進(jìn)行闡述。

音樂(lè)療法；腦卒中；上肢；綜述

腦卒中是一種具有較高發(fā)病率、病死率及致殘率的疾病，特別是腦卒中所致偏側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)病后1周內(nèi)經(jīng)急救存活的患者中，有73%～86%出現(xiàn)偏癱或單癱，其中上肢及手部運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重影響如穿衣、進(jìn)食、修飾、書(shū)寫(xiě)等日常生活能力，進(jìn)而影響患者的生存質(zhì)量[1]。因此，卒中后偏癱肢體的恢復(fù)成為一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。目前針對(duì)上肢及手部運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的有效方法較少。本文對(duì)音樂(lè)療法對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的作用及機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 音樂(lè)療法

音樂(lè)治病歷史悠久，但音樂(lè)療法作為一種系統(tǒng)的治療方法，音樂(lè)治療學(xué)作為一門(mén)完整的現(xiàn)代學(xué)科，于20世紀(jì)中期在美國(guó)興起。目前，北美、南美、歐洲、澳大利亞及亞洲的一些國(guó)家都開(kāi)展了各種形式的音樂(lè)治療。我國(guó)的音樂(lè)治療已在精神病的康復(fù)治療、音樂(lè)電療、兒童腦癱及精神發(fā)育遲滯的矯治、心理治療、心身疾病的輔助治療、圍手術(shù)期疼痛緩解等領(lǐng)域取得一定成果[2-3]。

音樂(lè)療法可分為被動(dòng)性音樂(lè)療法、主動(dòng)性音樂(lè)療法和綜合性音樂(lè)療法。被動(dòng)性音樂(lè)療法是目前國(guó)內(nèi)外音樂(lè)治療的主要方法，又叫做音樂(lè)欣賞療法，是讓患者感受音樂(lè)，在欣賞音樂(lè)的過(guò)程中，通過(guò)音樂(lè)的旋律、節(jié)奏、和聲、樂(lè)音等因素影響人的神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮治療作用。主動(dòng)性音樂(lè)療法是指利用樂(lè)器進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練來(lái)提高患者的肢體功能。綜合性音樂(lè)療法指結(jié)合被動(dòng)感受音樂(lè)與主動(dòng)參與樂(lè)器訓(xùn)練，目前使用得很少。

2 音樂(lè)療法對(duì)腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響

目前音樂(lè)治療的研究主要集中于被動(dòng)感受式音樂(lè)治療，對(duì)主動(dòng)音樂(lè)治療的研究相對(duì)較少[4]。在腦卒中康復(fù)方面的應(yīng)用主要集中于緩解焦慮抑郁情緒、失語(yǔ)癥、認(rèn)知障礙等方面，在卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)方面的研究較少，針對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的研究更少，需要進(jìn)一步研究。Bradt發(fā)現(xiàn)有節(jié)律的聽(tīng)覺(jué)刺激可改善卒中患者步行時(shí)上下肢協(xié)調(diào)能力[5]。劉艷萍等使用被動(dòng)感受音樂(lè)干預(yù)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中后痙攣性癱瘓的患者進(jìn)行研究，治療組與對(duì)照組均行常規(guī)藥物治療，治療組增加運(yùn)動(dòng)療法和音樂(lè)干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療1個(gè)月后被動(dòng)感受音樂(lè)干預(yù)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法可改善腦卒中后痙攣性癱瘓患者的運(yùn)動(dòng)功能，降低肌張力[6]。

Schneider等選擇64例中度運(yùn)動(dòng)功能障礙且無(wú)音樂(lè)基礎(chǔ)患者隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組32例接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與音樂(lè)治療，對(duì)照組30例僅接受傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，音樂(lè)訓(xùn)練從單音開(kāi)始，逐漸增加到順序彈奏8個(gè)音至20首不同的曲子，重復(fù)訓(xùn)練，每次30 min，持續(xù)3周，結(jié)果顯示患者的粗大運(yùn)動(dòng)及精細(xì)運(yùn)動(dòng)均改善，表現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)速度、精確性、流暢性及日?；顒?dòng)能力明顯改善[7]。另外研究者用15個(gè)電極記錄訓(xùn)練前后敲擊電子琴和電子鼓單音腦電波變化，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組較對(duì)照組有更廣泛聯(lián)絡(luò)區(qū)。進(jìn)一步采用26個(gè)電極片記錄，觀察腦電圖(EEG)事件相關(guān)去同步/同步(ERD/ERS)，要求試驗(yàn)者每3～5秒主動(dòng)移動(dòng)食指敲擊電子琴鍵或移動(dòng)整個(gè)上肢敲擊電子鼓，每一記錄道持續(xù)5 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組治療后β節(jié)律于-500 ms～500 ms范圍更明顯降低，即相關(guān)皮層明顯聯(lián)系增多，尤其敲鼓組更明顯，從而認(rèn)為音樂(lè)訓(xùn)練可引導(dǎo)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)可塑性改變。但是，目前仍需要更大樣本觀察音樂(lè)治療對(duì)卒中后患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度、運(yùn)動(dòng)擴(kuò)大范圍及在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中的治療效果。

3 評(píng)價(jià)音樂(lè)療法對(duì)腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的作用

目前主動(dòng)性音樂(lè)療法中評(píng)價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)功能分為量表和電生理技術(shù)二類(lèi)。常用量表有Brunnstrom偏癱六階段分級(jí)法、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)定法等上肢功能評(píng)定部分、簡(jiǎn)易上肢功能檢查(STEF)、動(dòng)作活動(dòng)日志/運(yùn)動(dòng)活動(dòng)記錄表(MAL)、Wolf運(yùn)動(dòng)功能量表(WMFT)、腦卒中上肢機(jī)能檢查(MFT)、Carroll上肢功能試驗(yàn)(UEFT)、上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)估試驗(yàn)(ARA)、組塊測(cè)試(Box and Block Test,BBT)、九洞板試驗(yàn)(Nine Hole Pegboard Test,9HPT)等[8-11]，部分量表同樣適用于強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法等其他康復(fù)治療技術(shù)。另外，隨著科技進(jìn)步，如功能磁共振(fMRI)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、腦磁圖、EEG等電生理技術(shù)也應(yīng)用于音樂(lè)治療后運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)價(jià)。

有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于評(píng)價(jià)整體上肢粗大運(yùn)動(dòng)功能可選擇Brunnstrom偏癱六階段分級(jí)法、Fugl-Meyer評(píng)定法等已經(jīng)過(guò)信度與效度檢驗(yàn)并廣泛應(yīng)用的方法，缺點(diǎn)是分級(jí)較粗；對(duì)于精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能可選擇上田敏評(píng)定法、簡(jiǎn)易上肢功能檢查、Wolf運(yùn)動(dòng)功能實(shí)驗(yàn)、上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)估試驗(yàn)、ARA檢查等[12-15]，缺點(diǎn)是適用范圍相對(duì)較窄；對(duì)于需要定性定量可選擇fMRI、腦磁圖、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、MIDI-piano軟件分析儀[16-19]等，缺點(diǎn)是較費(fèi)時(shí)及成本較高。

4 音樂(lè)療法對(duì)腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的機(jī)制

音樂(lè)訓(xùn)練由兩部分組成，即重復(fù)運(yùn)動(dòng)與音樂(lè)的影響。目前已有文獻(xiàn)支持音樂(lè)治療可以改善部分腦卒中患者肢體粗大及精細(xì)運(yùn)動(dòng)，但促進(jìn)功能恢復(fù)的具體機(jī)制還不完全清楚，其基礎(chǔ)理論建立于神經(jīng)系統(tǒng)可塑性。

4.1 聽(tīng)覺(jué)-運(yùn)動(dòng)整合 音樂(lè)治療過(guò)程中，音樂(lè)以聲音的方式進(jìn)入大腦，提高運(yùn)動(dòng)皮層興奮性，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)重組。此外每一次運(yùn)動(dòng)都伴隨著聽(tīng)覺(jué)反饋，連續(xù)信息促進(jìn)運(yùn)動(dòng)的形成。音調(diào)的變化與節(jié)律可以幫助患肢復(fù)雜運(yùn)動(dòng)模式的形成。Bauman等用fMRI對(duì)比長(zhǎng)期進(jìn)行密集樂(lè)器訓(xùn)練的鋼琴家與無(wú)音樂(lè)基礎(chǔ)者的大腦皮層結(jié)構(gòu)，認(rèn)為參與聽(tīng)覺(jué)-運(yùn)動(dòng)聯(lián)系的皮質(zhì)區(qū)域不僅可被有聲鋼琴訓(xùn)練激活，也可被無(wú)聲鋼琴訓(xùn)練及單聽(tīng)音樂(lè)激活，但激活區(qū)域的范圍大小與有聲音樂(lè)訓(xùn)練的強(qiáng)度有關(guān)[25]。作者認(rèn)為，鋼琴家或無(wú)音樂(lè)基礎(chǔ)者經(jīng)高強(qiáng)度音樂(lè)訓(xùn)練可激活運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮層背側(cè)(PMd)及前運(yùn)動(dòng)輔助皮層(preSMA)；次級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)的激活提示信息直接或間接從聽(tīng)覺(jué)皮層傳遞至運(yùn)動(dòng)皮層。聽(tīng)覺(jué)信息經(jīng)過(guò)次級(jí)及(或)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)執(zhí)行，調(diào)節(jié)后的信息可再次傳遞至次級(jí)聽(tīng)覺(jué)皮層進(jìn)行反饋，其中參與聽(tīng)覺(jué)及運(yùn)動(dòng)的次級(jí)或更高級(jí)區(qū)域?yàn)檎系闹饕秶?/p>

4.2 聽(tīng)覺(jué)-視覺(jué)整合[20-21]聽(tīng)覺(jué)-視覺(jué)通路理論認(rèn)為，各種聲音均可不同程度激活視覺(jué)皮質(zhì)活動(dòng)，視覺(jué)信息也可反饋至聽(tīng)覺(jué)皮層，從而增加多種感覺(jué)整合。Neufeld利用fMRI發(fā)現(xiàn)非語(yǔ)言性聲音如弦樂(lè)或純音可激活更多的左頂葉下回區(qū)(IPC)，這一區(qū)域被認(rèn)為與多種感覺(jué)整合，尤其是聽(tīng)覺(jué)-視覺(jué)整合、注意力等有關(guān)。Bizley等研究雪貂及靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物大腦皮層，發(fā)現(xiàn)視覺(jué)-聽(tīng)覺(jué)通路有如下傳遞方式：視覺(jué)區(qū)17、18區(qū)激活聽(tīng)覺(jué)核心區(qū)(初級(jí)聽(tīng)覺(jué)皮層A1，聽(tīng)覺(jué)前區(qū)AAF)；上薛氏區(qū)皮層(SSY)，頂葉后部尾端皮層(PPc)激活大部分背前側(cè)區(qū)(ADF)及腹前側(cè)區(qū)(AVF)；20a，20b視覺(jué)區(qū)激活聽(tīng)覺(jué)帶后側(cè)PPF區(qū)及頂葉后部尾端皮層(PSF)；視覺(jué)區(qū)19、21區(qū)傳遞少量信息至聽(tīng)覺(jué)皮層各區(qū)。接受視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)兩種感覺(jué)刺激的5區(qū)(A1、AAF、PPF、PSF、ADF)皮質(zhì)神經(jīng)元比單一聽(tīng)覺(jué)或視覺(jué)刺激激活的更明顯并可獲得更多關(guān)于運(yùn)動(dòng)位置的信息，其中從ADF區(qū)傳遞的信息明顯較其他皮層多，從而可調(diào)控運(yùn)動(dòng)執(zhí)行。

4.3 聽(tīng)覺(jué)-感覺(jué)整合[22]Altenmüller采用EEG記錄皮層電活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)音樂(lè)訓(xùn)練后的皮質(zhì)重組區(qū)不僅僅限于皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，而且在聽(tīng)覺(jué)區(qū)、聽(tīng)覺(jué)-感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)有重組。多數(shù)卒中患者存在本體感覺(jué)受損，外部的聲音反饋可彌補(bǔ)這一不足。音樂(lè)通過(guò)聽(tīng)覺(jué)-感覺(jué)反饋輔助運(yùn)動(dòng)形成，增加皮質(zhì)間聯(lián)系，從而激活更廣泛的運(yùn)動(dòng)皮層。研究者發(fā)現(xiàn)，音樂(lè)家聽(tīng)或表演熟練曲目時(shí)，對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層及初級(jí)聽(tīng)覺(jué)區(qū)激活；鋼琴初學(xué)者經(jīng)過(guò)每天2 h、每周5 d的訓(xùn)練，皮質(zhì)區(qū)擴(kuò)大。這些與習(xí)得性運(yùn)動(dòng)技能相關(guān)的可塑性改變出現(xiàn)在練習(xí)開(kāi)始后的幾分鐘內(nèi)。作者認(rèn)為，聽(tīng)覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合與鏡像神經(jīng)元有關(guān)，執(zhí)行手部運(yùn)動(dòng)或聽(tīng)與運(yùn)動(dòng)節(jié)律一致的聲音時(shí)，此神經(jīng)元激活。

4.4 興趣與熟悉性[23]Pereira讓受試者聽(tīng)不同類(lèi)型的音樂(lè)(熟悉喜愛(ài)的音樂(lè)、熟悉不喜愛(ài)的音樂(lè)、不熟悉喜愛(ài)的音樂(lè)、不熟悉不喜愛(ài)的音樂(lè))，用fMRI記錄不同激活區(qū)并對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，與情感相關(guān)的邊緣葉及其周?chē)?lián)系對(duì)熟悉的音樂(lè)激活區(qū)更廣泛，小部分扣帶回和額葉、顳葉包括運(yùn)動(dòng)皮層和Broca區(qū)，對(duì)喜歡的音樂(lè)激活區(qū)更廣泛。因此興趣與熟悉性在功能恢復(fù)的過(guò)程中也是一個(gè)關(guān)鍵因素。

5 問(wèn)題與展望

目前仍需要更大樣本觀察音樂(lè)治療對(duì)卒中后患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度、運(yùn)動(dòng)擴(kuò)大范圍及在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中的治療效果。對(duì)于實(shí)施程序，評(píng)價(jià)方法，樂(lè)器選擇方面仍需要進(jìn)一步的研究。另外有文獻(xiàn)提出偏癱后手功能的恢復(fù)較慢，有36%的患者發(fā)病后6個(gè)月時(shí)仍無(wú)功能。而手部功能直接與患者日常生活能力及生活質(zhì)量密切相關(guān)，因此改善手部運(yùn)動(dòng)功能的研究亟需進(jìn)行[24]。

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Music Therapy for Upper Limbs Motor Function of Stroke Patients(review)

LI Chao-jin-zi,ZHANG Tong,LIU Li-xu.Department of Neurological Rehabilitation,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Capital Medical University,Beijing 100068,China

Currently,much attention was paied for improving upper limbs motor function after stroke,however effective methods are lacked.Music therapy is a kind of new rehabilitation technology.This article discussed the influence,the evaluation method and mechanism of music therapy on stroke patients with upper limbs motor dysfunction.

music therapy;stroke;upper limbs;review

[本文著錄格式]李晁金子，張通，劉麗旭.音樂(lè)療法對(duì)腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(6):521-523.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.007

中國(guó)康復(fù)研究中心科研項(xiàng)目(2011-7)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：李晁金子(1986-)，女，陜西西安市人，碩士研究生，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：張通。

R743.3

A

1006-9771(2012)06-0521-03

2012-03-02

2012-03-16)

·專(zhuān)題·