兒童腹型過(guò)敏性紫癜辨證論治探討*

侯林毅 盛 燕 李 歆 閆慧敏

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100000）

過(guò)敏性紫癜是兒童常見(jiàn)的血管炎之一，以非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現(xiàn)［1］。本病的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，無(wú)特效療法，可復(fù)發(fā)，腎臟受損程度是決定預(yù)后的關(guān)鍵。本病以學(xué)齡兒童發(fā)病多見(jiàn)，病程長(zhǎng)短不一，有的反復(fù)發(fā)病，臨床癥狀復(fù)雜。其中以腹痛、消化道出血等消化道癥狀為主要表現(xiàn)者稱為腹型過(guò)敏性紫癜，腹型過(guò)敏性紫癜常伴有消化道出血、消化性潰瘍、腸套疊等嚴(yán)重的并發(fā)癥是兒科臨床急重證。過(guò)敏性紫癜是血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，臨床表現(xiàn)各不相同，先出皮疹極易認(rèn)識(shí)，而先有腹痛后出皮疹的患兒在臨床很容易誤診。近年來(lái)，內(nèi)窺鏡檢查在兒科臨床有了一定的應(yīng)用，了解腹型過(guò)敏性紫癜胃腸黏膜的胃鏡下表現(xiàn)，檢查發(fā)現(xiàn)在十二指腸降部黏膜散在出血斑點(diǎn)，略高出黏膜表面，部分融合成片，多呈圓形，表現(xiàn)比較特異，增加了診斷疾病一種較直觀的檢查手段［2-3］。據(jù)報(bào)道皮膚紫癜同時(shí)伴有消化道癥狀的患兒，腎損害的發(fā)生達(dá)到61.98%，皮膚紫癜同時(shí)伴有消化道癥狀、關(guān)節(jié)癥狀者，腎損害的發(fā)生則高達(dá)62.25%［4］。西醫(yī)治療以消除病因，口服抗組胺類、質(zhì)子泵抑制劑［5］對(duì)癥治療，而對(duì)于腹型過(guò)敏性紫癜以糖皮質(zhì)激素治療。但治療效果并不肯定，還存在一定的副作用。

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒(méi)有過(guò)敏性紫癜的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)，在紫癜階段可歸屬于中醫(yī)“斑疹”、“肌衄”、“葡萄疫”、“紫癜風(fēng)”等范疇［6］，病因病機(jī)可歸為風(fēng)、熱、濕（毒）、瘀、虛等方面；臨床醫(yī)家多根據(jù)各自的治病經(jīng)驗(yàn)對(duì)本病進(jìn)行辨證施治，分為血熱妄行證、風(fēng)熱傷絡(luò)證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證（或濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）、肝腎陰虛證（陰虛火旺證）、脾腎兩虛證（氣不攝血證）、氣陰兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證等［7］。但對(duì)于腹型過(guò)敏性紫癜的辨證論治目前更缺乏統(tǒng)一、整體、宏觀的認(rèn)識(shí)，應(yīng)加以規(guī)范，而且中醫(yī)對(duì)本病缺乏統(tǒng)一診斷、分型及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，給臨床觀察帶來(lái)一定的局限性。我們希望能在統(tǒng)一腹型過(guò)敏性紫癜診斷、分型及療效標(biāo)準(zhǔn)方面，借助現(xiàn)代科技手段對(duì)發(fā)病機(jī)制，療效機(jī)制深入研究。我們根據(jù)腹型紫癜患兒的多種臨床表現(xiàn)，分析腹型過(guò)敏性紫癜的病機(jī)，認(rèn)為本病多由于伏熱兼感時(shí)邪，邪熱入血，迫血妄行；熱盛之中又有濕邪為患，外邪、飲食不節(jié)，傷及脾胃，運(yùn)化失司，內(nèi)停為濕，濕與熱結(jié)，蘊(yùn)于胃腸，阻礙氣機(jī)，久病入血入絡(luò)，動(dòng)血耗血，久病則虛。辨證分為表邪入里、侵犯胃腸；脾胃濕熱；血絡(luò)受損；脾腎陽(yáng)虛4證型論治。由于過(guò)敏性紫癜主要病機(jī)為邪、熱、濕、瘀血，腹型紫癜的主要病位在脾胃腸，脾胃濕熱證型最為多見(jiàn)，治療上應(yīng)該脾胃與氣血同治。故治宜祛邪、清熱解毒、涼血化瘀，久病補(bǔ)虛。臨床上中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療過(guò)敏性紫癜可縮短療程、提高療效、降低復(fù)發(fā)率、減少西藥副作用及藥量，且易被患者接受。

選取2009年1月-2010年3月我院120例腹型過(guò)敏性紫癜患兒，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》。證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。其中男性64例，女性56例。年齡 4～16歲。3～7歲 18例，8～12歲 68例，＞12歲 34例。進(jìn)行臨床中醫(yī)四診辨證分型，并通過(guò)胃鏡檢查做出臨床診斷及胃鏡黏膜微觀辨證。胃鏡檢查由北京兒童醫(yī)院胃鏡室完成，胃鏡型號(hào)為Olympus GIF-XP240型。做胃鏡結(jié)果顯示食管炎4例，胃炎9例，十二指腸炎12例，胃、十二指腸炎63例，胃潰瘍2例，十二指腸潰瘍30例。

根據(jù)臨床癥狀，四診辨證施治分為（1）表邪入里，侵犯胃腸證。23例占19.1%。發(fā)病前多有上呼吸道感染史，可有發(fā)熱，鼻塞，咽痛，皮疹色澤鮮紅，腹痛陣作，惡心嘔吐，腸鳴腹瀉，舌質(zhì)紅，苔白或微黃，脈浮數(shù)。治則：疏風(fēng)散邪，和胃止痛。方藥：青黛3g，紫草 10g，鮮蘆根 30g，鮮茅根 30g，延胡索 6g，荔枝核 10g，藿香10g，連翹10g。（2）脾胃濕熱證。74例占61.7%；皮疹密集，融合成片，色澤深濃，腹痛劇烈，大便不爽，或痢下赤白，或里急后重，或有肢體關(guān)節(jié)腫脹。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治則：清熱利濕，運(yùn)脾止痛。方藥：青黛10g，紫草10g，竹茹10g，延胡索 6g，荔枝核 10g，黃芩 10g，藿香 10g，焦山楂 10g。（3）血絡(luò)受損證。20例占16.7%；皮疹或紅或紫，或多或少，以消化道出血為主，嘔血或便血，舌質(zhì)紅，苔微黃或焦黃、厚膩，脈數(shù)有力。治則：涼血止血，化瘀止痛。青黛10g，紫草10g，白及10g，伏龍肝10g，焦山楂10g，丹參10g，延胡索 6g，荔枝核 10g，云南白藥適量。（4）脾腎陽(yáng)虛證。3例占2.5%。紫癜皮疹反復(fù)出現(xiàn)，病程遷延數(shù)月不愈或因外感、飲食、勞累等復(fù)發(fā)，腹痛時(shí)作時(shí)止，大便溏薄，或有便血，納差，頭暈乏力，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)。舌質(zhì)淡紅，苔白，有齒痕，脈沉細(xì)。治則：健脾益腎，和血止痛。方藥：青黛 10g，紫草 10g，茯苓 10g，白術(shù) 4g，延胡索 6g，五味子 6g，生地黃 6g，白芍 6g。

基于上述情況，我們規(guī)范兒童腹型過(guò)敏性紫癜的中醫(yī)分型，采用宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合的手段即通過(guò)中醫(yī)四診和電子胃鏡檢查了解胃鏡下黏膜表現(xiàn)［8-9］，從而分析中醫(yī)證型的構(gòu)成比例。對(duì)臨床確診為腹型過(guò)敏性紫癜患兒，首先通過(guò)中醫(yī)四診進(jìn)行辨證分型，同時(shí)進(jìn)行電子胃鏡的檢查，了解胃及十二指腸黏膜表現(xiàn)，將中醫(yī)辨證論治與現(xiàn)代診斷技術(shù)相結(jié)合，是中醫(yī)宏觀與微觀辨證相結(jié)合，從而完善腹型過(guò)敏性紫癜患兒的中醫(yī)辨證分型，分析證型的構(gòu)成比例。探討規(guī)范化的治療方案并通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療改善本病的預(yù)后，是我們進(jìn)一步研究的方向。由于腹型過(guò)敏性紫癜患兒多需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，而應(yīng)用腎上腺激素對(duì)腎臟有損害作用，它能加大腎血流量，增加腎小球的濾過(guò)率，加強(qiáng)腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性，而對(duì)腎小管重吸收蛋白的功能無(wú)明顯影響，從而使尿蛋白增多，引起血管痙攣及血小板聚集增強(qiáng)，血栓形成及炎性介質(zhì)增多，從而加重腎臟的損害。我們希望在今后的課題中觀察了解中西醫(yī)結(jié)合治療癥狀緩解的近期療效，并通過(guò)治療后隨訪半年、一年，探討中西醫(yī)結(jié)合治療腹型過(guò)敏性紫癜的療效，尤其是在減少?gòu)?fù)發(fā)以及減少腎臟損害發(fā)生所發(fā)揮的優(yōu)勢(shì)。

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