3例頸椎骨折合并假性球麻痹患者的康復(fù)護(hù)理

夏曉燕 柳春雷 段全娣

（山東省濰坊市人民醫(yī)院脊柱外科，山東 濰坊 261041）

假性球麻痹是神經(jīng)系統(tǒng)疾病常遇到的臨床癥狀，病因常見(jiàn)于腦血管疾病、腦炎、顱內(nèi)腫瘤、顱外傷等，臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、語(yǔ)言障礙、吞咽困難及飲水嗆咳，患者出現(xiàn)假性球麻痹直接影響到病情的轉(zhuǎn)歸，如出現(xiàn)吸入性肺炎，可增加治療的困難，嚴(yán)重者甚至危及生命。腦卒中致假性球麻痹屢見(jiàn)報(bào)道，而外傷所致及合并頸椎骨折的卻鮮有報(bào)道。我院自2009年1月至2011年10月收治3例頸椎骨折合并假性球麻痹患者，從插管、心理護(hù)理、吞咽功能訓(xùn)練及并發(fā)癥預(yù)防方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得了良好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組3例，均為男性，年齡18～21歲。都系車禍傷致頸椎骨折伴不同程度的顱外傷，均符合假性球麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中2例為術(shù)前既有吞咽障礙、飲水嗆咳癥狀；另1例為術(shù)后第2天出現(xiàn)，并逐漸加重致失音、洼田飲水實(shí)驗(yàn)5級(jí)。

2 插管方法

此類患者由于不能吞咽，同時(shí)頸椎骨折不能隨意彎曲頸椎，常規(guī)置胃管的方法有一定難度，成功率很低，增加患者痛苦，同時(shí)反復(fù)插管還會(huì)導(dǎo)致患者鼻咽部黏膜損傷、水腫等，增加患者心理負(fù)擔(dān)。我們?nèi)?cè)臥位拉舌插管法[2]。讓患者側(cè)臥，用石蠟油潤(rùn)滑鼻腔和胃管，胃管末端置于水中，當(dāng)胃管插入咽部（約14cm）感到有阻力時(shí)，助手用拉舌鉗將舌頭拉出，術(shù)者即可將胃管順利插入。當(dāng)患者側(cè)臥位時(shí)，口咽通道不再受阻，同時(shí)由拉舌鉗的作用，舌根完全拉出，口咽通道比正常情況下還要增大所以能順利插管。胃管的置管長(zhǎng)度按常規(guī)應(yīng)插入45～55cm，但臨床實(shí)踐中，經(jīng)手術(shù)操作者多次驗(yàn)證此長(zhǎng)度未達(dá)到胃內(nèi)的理想位置導(dǎo)致胃腸減壓效果不佳，護(hù)理人員將胃管的插入長(zhǎng)度在常規(guī)的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)5～10cm后置入[3]，使胃管前端達(dá)胃體或幽門處，既有利于對(duì)患者進(jìn)行鼻飼，也達(dá)到了良好的引流效果。

3 心理護(hù)理

患者突如其來(lái)遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，對(duì)疾病及預(yù)后的不認(rèn)知容易使患者產(chǎn)生焦慮、絕望、沖動(dòng)、依賴以及人際敏感的心理改變。治療期間，讓患者接受有針對(duì)性的系統(tǒng)心理護(hù)理。措施包括：①營(yíng)造良好的護(hù)患關(guān)系，有針對(duì)性地與其溝通，取得患者的信任。②加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及健康教育，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使其積極配合并參與吞咽功能訓(xùn)練。③講述成功事例，鼓勵(lì)患者家屬參與制訂吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，掌握鼻飼、吞咽進(jìn)食功能訓(xùn)練的方法及注意事項(xiàng)，盡最大努力使患者完全康復(fù)。

4 吞咽功能訓(xùn)練

間接吞咽訓(xùn)練[4]：①指導(dǎo)患者反復(fù)練習(xí)空咀嚼、皺眉、鼓腮、吹氣、張頜、閉頜運(yùn)動(dòng)，伸舌做左右、前后、舌背抬高運(yùn)動(dòng)或阻力運(yùn)動(dòng)。②咽部冷刺激：用冰凍的棉棒輕輕、緩慢刺激患者軟腭、腭弓、舌根及咽后壁各處[5]，提高其敏感性，促進(jìn)局部肌肉的收縮，誘發(fā)吞咽動(dòng)作，每處10s。③呼吸功能訓(xùn)練：練習(xí)緩慢深呼吸等。以上訓(xùn)練每天2次，每次20～30min。

直接吞咽訓(xùn)練[4]：患者出現(xiàn)吞咽功能，即可開(kāi)始直接吞咽訓(xùn)練。①體位：患者術(shù)后可適當(dāng)抬高床頭30°，這樣可以保證咽部最大限度地?cái)U(kuò)大，使食物順利進(jìn)入，并且可以防止誤吸。②食物選擇：糊狀食物最不易吸入氣管，而純液體、稀湯最易嗆入氣管，應(yīng)該根據(jù)患者的病情輕重及病情的發(fā)展，按照煮爛的食物-剁碎的食物-正常食物的順序來(lái)調(diào)整。為補(bǔ)充水分，飲水時(shí)不應(yīng)該加糖或奶，酸性或含脂肪的濃湯易引起吸入性肺炎，應(yīng)該減少攝入。不要用吸管，每次進(jìn)食后輕咳數(shù)聲，進(jìn)食時(shí)多做幾次吞咽動(dòng)作，用力吞咽食物使其通過(guò)咽部。每次吞咽后，囑咐患者要連續(xù)多做幾次空吞咽，把先前的食物完全咽下后再繼續(xù)進(jìn)食。③進(jìn)食量：先以少量（2～3mlL試進(jìn)食，此后根據(jù)患者病情恢復(fù)的具體情況逐次遞加進(jìn)食量，對(duì)于能夠咀嚼但舌頭不能把食物送進(jìn)口腔深處的患者，應(yīng)該用調(diào)羹將食物送至舌根處，以便于患者吞咽。

5 并發(fā)癥的預(yù)防

吸入性肺炎是球麻痹患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，多由于飲水嗆咳、食物反流、鼻飼不當(dāng)?shù)仍蛩?，可引起發(fā)熱、氣促、缺氧，嚴(yán)重者危及生命。預(yù)防措施：①呼吸道的管理：定時(shí)翻身拍背、霧化排痰，鼓勵(lì)患者深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽。以促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)。②鼻飼管的管理：將胃管的插入長(zhǎng)度在常規(guī)的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)5～10cm后置入，使胃管前端達(dá)胃體或幽門處，既有利于對(duì)患者進(jìn)行鼻飼，也起到了良好的預(yù)防吸入性肺炎的作用。③飲食護(hù)理：鼻飼前先行排痰，進(jìn)行胃留試驗(yàn)，當(dāng)胃潴留物 ＞150mL應(yīng)停止鼻飼，且一次鼻飼量以≤200mL為宜，每天6～8 次，灌注速度宜慢，以免胃急劇擴(kuò)張或胃內(nèi)壓突然升高而增加食管反流和誤吸。④臥位：從鼻飼開(kāi)始至結(jié)束1～2h，一直給患者半臥位，即抬高床頭 30°～40°，有利于食物重力作用通過(guò)，幽門進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留，利于胃內(nèi)容物排空和食物消化，有效減少或避免反流與誤吸。⑤保持口腔清潔：觀察口腔有無(wú)潰瘍、感染等，特別注意雙頰部和口咽部?jī)蓚€(gè)易殘留污垢和細(xì)菌的部位，應(yīng)每日進(jìn)行口腔護(hù)理 2 次，根據(jù)pH 值選用合適的漱口液，以減少口腔細(xì)菌的定值。

[1]呂傳真.神經(jīng)病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2004:126-154.

[2]徐亞金.舌后墜患者插胃管方法探討[J].中華護(hù)理學(xué)雜志,1999,34(5):303.

[3]張紅艷,任安南1緩速與快速置胃管方法的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2002,17(3):1631.

[4]楊錦媚,潘惠珍,李桂萍.腦卒中吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究,2006,20(11):3029-3030.

[5]粟瀅波,馬秀琴,顧蓮芳.腦卒中后延髓麻痹吞咽障礙的綜合治療[J].中國(guó)康復(fù),2004,19(5):305.