44例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹治療體會(huì)

胡曉平

（江西省南豐縣人民醫(yī)院，江西 南豐 344500）

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)越來越受患者和臨床醫(yī)師的歡迎，這是由于其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)在在膽囊切除術(shù)中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為首選術(shù)式，但其仍然時(shí)有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本文回顧分析我院進(jìn)行的44例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹治療資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取2005年至2010年12月進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹治療的44例患者。男10例，女34例，年齡20～75歲，該44例患者均經(jīng)B超檢查確診為LC適應(yīng)證，同時(shí)經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)有24例患者為慢性膽囊炎急性發(fā)作合并膽囊結(jié)石，20例患者為慢性膽囊結(jié)石，其中有2例患者有下腹部手術(shù)史，有2例患者有上腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

本組選取患者均在入院后48h內(nèi)對其行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。①術(shù)前準(zhǔn)備：均行全身麻醉，CO2人工氣腹，控制壓力在≤13mmHg。②手術(shù)過程：給予患者氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，在穿刺時(shí)采用常規(guī)三孔或四孔法，建立CO2氣腹，控制在12～14mmHg的氣腹壓，對粘連組織進(jìn)行游離，游離對膽囊三角進(jìn)行辨別，將膽囊動(dòng)脈與膽囊管分離后，同時(shí)給予夾閉，最后再將膽囊切除。③術(shù)后治療：在患者入院后立即給予其抗生素應(yīng)用，待到術(shù)后患者恢復(fù)正常體溫方可停止。術(shù)后24h需要給予患者流質(zhì)飲食，以此來對機(jī)體能量進(jìn)行補(bǔ)充，術(shù)后48h若患者沒有出現(xiàn)異常情況，可將膽囊床引流拔出。

2 結(jié) 果

在本組資料中有34例患者膽囊三角處理困難或出血，占77.3%；2例患者十二指腸損傷，占4.5%；4例患者膽總管損傷，占9.1%；2例患者右肝管及肝總管各損傷，占4.5%。該44例患者均有意慢性炎癥而引起三角區(qū)發(fā)生粘連造成難以分離而引發(fā)出血或牽拉，電鉤灼傷，所以患者均開腹修補(bǔ)或使用T管引流同時(shí)將膽囊切除。經(jīng)治療，所有患者在術(shù)后經(jīng)過10～23d，平均14.5d的住院后臨床痊愈，并沒有1例患者發(fā)生后續(xù)并發(fā)癥，進(jìn)行1～5年的隨訪，僅僅有2例患者死亡膽囊癌，其余患者均健在。

3 討 論

3.1 中轉(zhuǎn)開腹的原因

3.1.1 患者的病理特點(diǎn)

反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎會(huì)引起膽囊與周圍癥狀發(fā)生粘連而造成難以分離，Calot三角所引起粘連嚴(yán)重且致密，并且使膽囊三角解剖不清，若僅僅追求LC成功率則可能導(dǎo)致膽道損傷發(fā)生率進(jìn)一步升高。在本組資料中膽囊三角區(qū)解剖困難而中轉(zhuǎn)開腹的患者有34例。有十二指腸損傷系膽囊三角難以分離而引起的粘連組織損傷的患者有2例。結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，在其膽囊管處常常都有結(jié)石嵌頓，此時(shí)三角區(qū)組織發(fā)生水腫，進(jìn)行組織分離時(shí)容易引起斷裂，使手術(shù)難度增加，若進(jìn)行強(qiáng)行操作，則極易造成損傷并引起膽漏?；颊叩哪懝芙馄式Y(jié)構(gòu)發(fā)生變異時(shí)，由于右肝管匯入膽囊管，膽囊管與肝總管或右肝管與膽囊管并排走行而非常容易造成損傷。本組有一例右肝管損傷與局部粘連嚴(yán)重強(qiáng)行分離有關(guān)，而肝總管損傷與解剖變異有關(guān)，均系術(shù)中術(shù)野有膽汁樣滲液給予中轉(zhuǎn)開腹[1]。

3.1.2 醫(yī)師的技術(shù)因素

手術(shù)醫(yī)師沒有豐富的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中不當(dāng)?shù)臓繏?，錯(cuò)誤辨別，在鉗夾時(shí)對肝外膽道與膽囊管的錯(cuò)誤認(rèn)識，操作粗魯，進(jìn)行膽囊解剖時(shí)與膽管太靠近都而引起撕裂，以及出血難以控制，據(jù)有關(guān)報(bào)道發(fā)生率為4%，由于膽囊三角炎性粘連致密，盲目使用電凝電切而造成出血，盲目鉗夾則可造成膽管損傷及出血。在手術(shù)過程中，若發(fā)現(xiàn)難以分離、動(dòng)脈出血、難以辨別膽道解剖以及副損傷時(shí)需要立即中轉(zhuǎn)開腹，若該患者已發(fā)生副損傷則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行及時(shí)處理防止發(fā)生不良后果，同時(shí)是并發(fā)癥得到最大限度的減少[2]。

3.2 降低LC中轉(zhuǎn)開腹率的方法

手術(shù)醫(yī)師必須具有良好的心理素質(zhì)以及嫻熟的操作及時(shí)，若患者病程長，經(jīng)B超檢查提升患者的膽囊壁厚并且在膽囊中充滿結(jié)石，疼痛頻繁發(fā)作，同時(shí)有上腹部手術(shù)病史應(yīng)當(dāng)對LC慎用，對于肝外三管要準(zhǔn)確辨認(rèn)，膽管損傷的高發(fā)區(qū)在膽囊管與肝總管匯合部上下1cm處，炎癥期膽囊頸部結(jié)石嵌頓，炎癥期膽囊頸部結(jié)石嵌頓，局部粘連水腫，在進(jìn)行分離時(shí)非常容易發(fā)生損傷。應(yīng)當(dāng)避免發(fā)生過分牽拉以及膽囊管與肝總管夾角變形，并且需要避免將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而將其鉗夾切斷。對于不明結(jié)構(gòu)不可隨意切斷，需要盡可能采用鈍性分離。在膽囊發(fā)生嚴(yán)重萎縮，Calot三角致密粘連，腹腔粘連嚴(yán)重，或解剖變異時(shí)需要盡早中轉(zhuǎn)開腹。在進(jìn)行膽囊剝離時(shí)需要對其解剖層次非常注意，避免發(fā)生膽囊出現(xiàn)，若出現(xiàn)大量出血且使用電凝不止時(shí)也需要立即中轉(zhuǎn)開腹。

[1]莊永敬,吳桂榮,于永揚(yáng),等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹38例臨床分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床,2009,16(8):663-664.

[2]黃國強(qiáng),陳鳴.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(8):607.