“提壺揭蓋法”臨證體悟

鮑艷舉 花寶金

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

“提壺揭蓋”原指盛滿水的茶壺，要想使水順利地倒出來，就必須在壺蓋上鑿個洞或把壺蓋揭開，水才能順利地流出來。中醫(yī)學取類比象于這一現(xiàn)象，將其運用于臨床實踐中，豐富了中醫(yī)學理論，鑒于其所蘊含的寶貴的學術內(nèi)涵,現(xiàn)筆者結合臨床實踐，試將“提壺揭蓋法”的理論源流及臨床應用特征介紹如下。

1 “提壺揭蓋法”源流

“提壺揭蓋”法由來已久，最早見于朱丹溪的醫(yī)案“一人小便不通……此積痰在肺，肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞。如滴水之器必上竅通而后下竅之水出焉。以藥大吐之，病如失”。另又在其著作《丹溪心法》論治小便不通時具體闡述了該法“氣虛，用參、芪、升麻等，先服后吐，或參芪藥中探吐之；血虛，四物湯，先服后吐，或芎歸湯中探吐亦可；痰多，二陳湯，先服后吐，以上皆用探吐。若痰氣閉塞，二陳湯加木通、香附探吐之”。本法最初是朱丹溪治療積痰于肺而導致小便不利之疾，為探吐法而設，將之比作滴水之器，閉其上竅則下竅不通，開其上竅則下竅必利。其實，“提壺揭蓋”法的內(nèi)涵早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即已提出，書中即有“病在下取之上”、“開鬼門”之法。如《素問·經(jīng)脈別論》中曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。肺主皮毛，其氣宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，下輸膀胱，津液輸布正常，故有“肺主行水”、“肺為水之上源”之說。臨床上若寒邪犯肺，氣失宣降，水津不得四布，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，則為小便不通而成癃閉、小便不利?！督饏T要略·水氣病》曰“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”。方如越婢加術湯、防己黃芪湯均為宣肺治上利水之劑。李用粹《證治匯補·癃閉》曰“一身之氣關于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅，故小便不通，由肺氣不能宣布者居多，宜清金降氣為主，并參他癥治之”。李中梓在《證治匯補·淋病》詳細闡述了淋證的治法“治淋之法，在渴與不渴。熱在氣分，渴而小便不利者，肺中伏熱，火不能降。宜氣薄淡滲之藥，清金瀉火以資水之上源”。《血證論》曰“小便雖出于膀胱，而實則肺為水之上源，上源清，則下源自清”。反之，若下焦氣化不利，腎與膀胱氣化失職，則水液停滯，發(fā)為水腫，治療上可“開上源以利下流”。

綜上所述，“提壺揭蓋”法即通過宣肺氣而利水的一種治療方法，由于肺為水之上源，能通調(diào)水道，水液可經(jīng)過肺的宣發(fā)和肅降，使人體之水液宣降有度。現(xiàn)有學者巧妙地將“提壺揭蓋”法廣泛應用于臌脹、遺尿、淋證、癃閉、水腫、便秘［1-4］的治療，取得了較好的療效。

2 “提壺揭蓋法”應用特征

2.1 體現(xiàn)了《傷寒論》表里同病治療原則 肺主皮毛，其氣宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。若寒邪犯肺，氣失宣降，水津不得四布，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，則為小便不通而成癃閉。若寒邪外束，肺氣失宣，津液不布，水津直流膀朧，則成小便頻數(shù)，甚則失禁。筆者認為所謂寒邪犯肺、肺失宣降、太陽經(jīng)脈失利實為表證，而癃閉、小便不利、尿失禁為里證，“提壺揭蓋”法正體現(xiàn)了《傷寒論》表里同病的治療原則。在《傷寒論》中，仲景對于里證兼有的表證十分重視，并通過臨床實踐，確立了較為規(guī)范的表里同病的先后診治規(guī)律，亦為中醫(yī)臨床各科提供了辨證和治療的一般規(guī)律?！秱摗分兴^表里同病，主要包括太陽陽明合病和太陽太陰合病兩端，仲景對此論述也較詳［5］。

太陽陽明合病，太陽病明顯，而陽明病初結不甚時，急則治其標，必先解表，表解方可攻里。如《傷寒論》第48條云“二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗”。第234條云“陽明病，脈遲，法多汗，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”；第235條云“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯”。陽明病較甚，而太陽表證不解時，當表里同治。若只顧解表，會使津液傷而使陽明里熱更甚；若只攻里，則虛其里而引邪入里致變證百出。故太陽陽明合病之表里同病時，當先解表，或表里同治，但決不可不解表而攻里。若里虛寒之太陰病而有太陽表證時，治療必須扶里之虛，才解外之邪。若單治其里，也不能解除疾病，因為表不解則里不和。若只著眼于表證不解，連續(xù)發(fā)汗，表證雖得一時減退，但不久反復如故，因為患者本有里虛、寒之證，若發(fā)汗解表則更傷津液、陽氣，正氣無力抗邪，必使里更虛而表不解。此時，必須急救里之虛、寒，扶助正氣，兼顧解表，方可驅邪外出。第163條云“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”。若太陽表證兼有厥逆、下利等陰寒重證時，更應先救里，里和方可救表，此亦為仲景表里同治之定法。如《傷寒論》第91條云“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”。

因此，“提壺揭蓋法”體現(xiàn)了仲景表里同病的治療原則，或先表后里，或表里同治，若只顧里證忽略表證，表邪不解，玄府不開，則藥力難達病所，恐難獲效。

2.2 體現(xiàn)了以調(diào)暢氣機為先的原則 氣是構成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，而氣又是運動的。如《素問·六微旨大論》云“故非出入，則無以生長壯老已；非升降則無以生長化收藏”。氣只有在不斷的升降運動中，才能激發(fā)和推動人體各臟腑的生理活動，使人的生命得以延續(xù)，故氣機升降出入是人體生命活動的根本。如氣化失司，氣機不暢，則百病皆生。

肺位居上焦，為五臟六腑之華蓋，位置至高，其氣以下降為順?！胺谓鹎迕C之令不和，升降之機亦窒”指出了肺氣肅降功能失常，肺氣布散功能阻滯而氣機不得升降導致氣機郁滯。一則肺失宣降，通調(diào)失職，水液代謝障礙，故見小便頻數(shù)或小便不利，甚至水腫、尿少、尿閉。另則肺之宣降亦可調(diào)節(jié)五臟氣機，如《素問·靈蘭秘典論》曰“肺者相傅之官，治節(jié)出焉”，故日久可致腎不納氣，加重宣降失司，出現(xiàn)喘促、氣短、端坐呼吸等證。可見肺氣的條暢疏布對人體氣機的正常升降有十分重要的作用。

因“諸氣賁郁皆屬于肺”，“提壺揭蓋法”中“揭蓋”即是開玄府法［6］，就是通過開宣肺氣，開啟人體氣機，使氣機通達，表解里和，疏上源以利下流，啟上焦之塞而下焦自開的道理,以升降相因。董廷瑤所著《幼科芻言》，其治風水浮腫、血尿患者所用越婢加味湯著重開玄府，因肺為水之上源，水濕祛，表氣通，肺復宣降則水津可以四布，水道得以通暢，源清則流潔，故能每每獲效。清代《石室秘錄·大便閉結》曰“大便閉結者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸”。開玄府法，從調(diào)節(jié)機體氣機入手，使清者能升，濁者自降，而不強責求汗而使汗出于自然。其臨床治療很多內(nèi)科疾患時，常用生麻黃、桔梗、枳殼等，輕而揚之，上達上焦開達肺衛(wèi)肌表氣機，使水道通調(diào)，邪氣外發(fā)。此即《金匱要略·水氣病脈證治》所謂“大氣一轉，其氣乃散”也，明此則可應于無窮。

3 驗案舉隅

病案1：閉經(jīng)案。陳某，女性，35歲。初診日期：2011年8月9日。主訴：閉經(jīng)3個月。3個月前，患者因外出受寒后出現(xiàn)腰背疼痛，時有惡風，此后患者經(jīng)常感覺腰背部疼痛、惡風，似“未穿衣服”，無汗，漸出現(xiàn)閉經(jīng)，偶有少腹部不適，患者曾就診于某醫(yī)院婦科，經(jīng)各項檢查均未見明顯器質(zhì)性病變，曾就診于某中醫(yī)院婦科，服用活血化瘀調(diào)經(jīng)中藥湯劑，月經(jīng)均未至。刻下癥見：晨起口干，月經(jīng)3個月未至，右側少腹隱痛，腰背疼痛，時有惡風，經(jīng)常感覺腰部似“未穿衣服”，無汗，納可，眠可，大便略干，2 d一行。舌紅，苔白，脈浮滑有力，以寸脈為著。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)。辨證：風寒束表兼下焦蓄血。治法：解表散寒，清熱祛瘀。方選葛根湯合抵當湯加減。處方：葛根15 g，生麻黃10 g，桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草5 g，生姜3片，大棗3枚，水蛭6 g，土鱉蟲6 g，桃仁15 g。5劑，水煎服，每日1劑。忌食煙酒、辛辣、刺激、肥甘、油膩、生冷之品。二診（2011年8月12日）：患者來電訴服藥第3劑時，即來月經(jīng)，當時排出了很多黑色血塊，并伴隨有一過性的腹痛，腰背部疼痛消失若無。囑患者堅持服藥，繼續(xù)把瘀血多排出一些。二診后，筆者予柴胡劑合桂枝茯苓丸、當歸芍藥散、四逆散、逍遙散等，調(diào)理1個月，隨訪1年，患者月經(jīng)周期及月經(jīng)量基本正常，無明顯不適。

按：女子屬陰以血為本，“沖為血海，任主胞胎”，脾生血，肝藏血，精血互化等，均與婦女月經(jīng)有著密切的關系，故中醫(yī)學認為閉經(jīng)重在調(diào)理肝脾腎沖任氣血功能，或從養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，調(diào)理沖任，健脾調(diào)肝補腎著手，使血海滿盈，胞脈通暢，經(jīng)水自行；或峻用破氣破血之藥使祛瘀通經(jīng)。該患者月經(jīng)3個月未至、右側少腹隱痛、口干、大便略干、脈滑，考慮有下焦瘀血，因患者患者病程較長，考慮該瘀血并非一般的瘀血，而是比較頑固膠結之瘀血，故首選抵當湯活血逐瘀。此外，患者因受寒后出現(xiàn)腰背疼痛、時有惡風、經(jīng)常感覺腰部似“未穿衣服”、無汗、脈浮、以寸脈為著，考慮為風寒束表之傷寒表實證，故方選用葛根湯解表散寒。本案體現(xiàn)了“提壺揭蓋”法的思想，用葛根湯宣肺解表，上焦之氣通暢則下焦之血易下，即“開上源以利下流”?；颊咭蚴芎蟪霈F(xiàn)閉經(jīng)，前醫(yī)僅關注于患者的閉經(jīng)，忽略了外感外感表實證，單純予活血化瘀調(diào)經(jīng)的中藥湯劑無效，說明了上焦氣機郁滯、壅塞不通，則下焦之氣機不暢而血難下，同時也可以理解該患者為表里同病，單純治療里證忽略表證，則里證往往不解。《傷寒論》中所述的傷寒表實證，與病程、時令無關，只要有“惡寒、無汗，或未發(fā)熱，或已發(fā)熱，脈浮緊”的癥狀，均辨證為傷寒表實證，均可以用麻黃湯或葛根湯散寒解表。

病案2：泌尿系感染案。張某，女性，45歲。初診日期：2012年4月3日。主訴：間斷尿頻、尿急、尿痛2周。2周前，患者受寒后出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、無汗、周身疼痛，體溫最高達38.9℃，伴有尿頻、尿急、尿痛，就診于某醫(yī)院急診，診斷為泌尿系感染，予抗感染、退燒以及口服尿感寧顆粒等治療，癥狀較輕好轉，無已高熱、惡寒，但仍有小便淋漓不盡感，為求中醫(yī)治療前來診治。刻下癥見：尿頻、尿急，尿有灼熱感，口干，惡風，汗出，無發(fā)熱，納可，大便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈浮滑。西醫(yī)診斷為泌尿系感染，中醫(yī)診斷為淋證，辨證為營衛(wèi)不和，濕熱下注。方選桂枝湯合豬苓湯加減，處方：桂枝 10 g，白芍 10 g，生甘草 5 g，生姜 3片，大棗 3枚，豬苓 30 g，茯苓 30 g，澤瀉 30 g，滑石 30 g，阿膠珠 10 g，金錢草 30 g。5劑，水煎服，每日1劑?；颊叻?劑后，惡風、汗出癥狀消失，尿頻、尿急、尿有灼熱感、口干癥狀較輕好轉，繼服2劑，諸癥消失，病告痊愈。

按：淋證多由濕熱壅滯,砂石結聚,氣滯不利等因素,使?jié)駸崽N結下焦,膀胱氣化不利,小便頻數(shù)滴瀝,艱澀疼痛。臨床以熱淋多見,治療多以清熱利濕通淋為主。該患者受寒后出現(xiàn)了無汗、惡寒、發(fā)熱、身痛的傷寒表實證，經(jīng)抗感染及服用退燒藥后，癥見：惡風、汗出、脈浮，考慮為營衛(wèi)不和之太陽表虛寒證，方選桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)。尿頻、尿急、尿有灼熱感、口干、舌紅、苔薄黃、脈滑，辨證為濕熱下注，方選豬苓湯清熱利濕，加用金錢草、生石膏加強清熱利濕之功，方證對應，藥后病愈。該患者此前亦服用了單純清熱利濕之尿感寧顆粒無效，筆者考慮前醫(yī)忽略了該患者的太陽表虛證，不解表，單純清熱利濕于下竅，小便必不通利,今解表宣肺“揭蓋”,上通下利，淋證自除。

［1］李國慶，王玉芬.提壺揭蓋法臨床應用舉隅［J］.四川中醫(yī)，1995，1：29-30.

［2］劉鴻雁，楊慧艷，陳東暉.提壺揭蓋法治療女性泌尿系感染臨床體會 ［J］.中國當代醫(yī)藥，2009，16（20）：75-76.

［3］朱振鐸.提壺揭蓋法治療水腫［J］.山東中醫(yī)學院學報，1994，18（6）：380.

［4］任宏兵.“提壺揭蓋”法治療慢性功能性便秘［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36（6）：960-961.

［5］鮑艷舉，花寶金.淺議《傷寒論》表里同病診治之先后［J］.國醫(yī)論壇，2007，2：4-5.

［6］牛學恩，李振華，高希言.開玄府法內(nèi)科運用經(jīng)驗探討［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（5）：1376.