股動脈穿刺術(shù)臨床應(yīng)用與效果評價

莊廣義 盧占興 陳新暉 夏國強 朱培欣

中平能化醫(yī)療集團總醫(yī)院放射科，河南平頂山 467000

近年來介入放射學(xué)發(fā)展迅速，經(jīng)動脈的介入診斷和治療在臨床上應(yīng)用廣泛。Seldingear股動脈穿刺插管是目前最常采用的穿刺途徑，也是介入醫(yī)師的基本功[1]。穿刺的成功與失敗直接決定了動脈造影診斷和經(jīng)動脈介入治療的進行與否，甚至關(guān)系到手術(shù)的成敗及診療效果。有文獻報道，經(jīng)股動脈徑路行診斷性與治療性介入的血管徑路并發(fā)癥發(fā)生率為1%～2%[2]，這不能不引起血管內(nèi)介入工作者的高度重視。筆者經(jīng)過多年的學(xué)習(xí)與實踐，對股動脈穿刺術(shù)進行了總結(jié)、分析與探討，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2011年6月我院經(jīng)股動脈穿刺插管患者1 325例，男994例，女331例；年齡14～82歲，平均（55.0 ±6.8）歲；原發(fā)性肝癌 650例，轉(zhuǎn)移性肝癌 147例，腦血管造影410例，其他118例。

1.2 方法

1.2.1 股動脈定位 股動脈位于大腿上部縫匠肌與長收肌之間股三角中，股神經(jīng)位于股動脈外側(cè)，股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)（從外到內(nèi)為神經(jīng)、動脈、靜脈、淋巴管）。體表定位：自恥骨聯(lián)合到髂前上嵴作一連線，股動脈恰好在腹股溝韌帶處這一連線的中點通過；大腿稍屈和外展外旋時，通常胖人腹股溝皺襞低于韌帶而瘦者則皺襞高于韌帶；X線后前位下，股動脈自股骨頭縱向之中內(nèi)1/3 處通過。股動脈從腹股溝韌帶中點至股深動脈起點之間的長度為1.2～7.4 cm，平均（4.3 ±1.2）cm，變化較大[3]。

1.2.2 確定穿刺點 熟悉股動脈解剖，皮膚進針點一般選腹股溝韌帶中點下方1～3 cm處。由于個體差異，實際情況有的超出該范圍，在腹股溝韌帶稍下方或上方，此時需要慎重定位，穿刺點過低、過高均易引起并發(fā)癥。將左手示指、中指、環(huán)指置于恥骨聯(lián)合與右髂前上棘連線中點下方股動脈與恥骨上緣交點以下，觸摸腹股溝韌帶下股動脈大體走向及搏動最強點，選擇最佳血管穿刺點，其稍下方為局麻穿刺點。

1.2.3 局麻及破皮 用5 mL注射器細針局麻，局麻藥用2%利多卡因2～5 mL，先在穿刺點皮內(nèi)作一0.5～1.0 cm皮丘，沿預(yù)穿刺道浸潤麻醉至股動脈前壁，行股動脈穿刺點內(nèi)外兩側(cè)及腹側(cè)鞘內(nèi)局麻，每次注射之前均應(yīng)回抽確認無回血才能注藥。麻醉藥體積不宜過大，以免局部組織水腫嚴重，影響一針穿刺成功率。同時麻醉應(yīng)深至股動脈鞘內(nèi)，減少動脈痙攣的發(fā)生。局麻后，用紗布在皮丘處按揉數(shù)次，促使麻藥彌散，用尖刀片沿皮紋理作一2～3 mm小切口，切開真皮層即可，后用彎頭蚊式止血鉗45°角插入擴開軟組織。

1.2.4 穿刺 采用美國COOK公司生產(chǎn)的C-SDN-18～21 號前壁穿刺針，采用Seldinger改良技術(shù)穿刺股動脈。左手示指、中指、環(huán)指捫出腹股溝韌帶下股動脈大體走向及搏動最強點，其中，示指、中指指尖之間為局麻穿刺點及穿刺針的皮膚入口，中指尖正下方為股動脈最強搏動點，即前壁穿刺點，按三點成一線常識，將穿刺針長軸與示指、中指、環(huán)指指尖連線平行，即沿股動脈走向穿刺則容易刺入中指、環(huán)指指尖下方的股動脈內(nèi)；右手從切口以35°～45°夾角向頭側(cè)緩慢進針，針尖斜面向上，當針尖在左手中指下方探觸到搏動的股動脈前壁時，用腕力快速進針剌入血管腔內(nèi)，多有突破感，見搏動性動脈血從針尾噴出，顏色為鮮紅色，證明針頭己位于動脈腔內(nèi)，表示穿刺成功；即將針體稍微下壓，使針與皮膚夾角減小，以便插入導(dǎo)絲。穿刺時，如患者有明顯刺痛，說明刺中股神經(jīng)，應(yīng)往外稍拔穿刺針并向內(nèi)側(cè)稍傾斜角度即可刺入股動脈；當針頭位于靜脈腔內(nèi)時，由于靜脈壓力低，血液自針尾不是噴出而是涌出，顏色為暗紅色，此時應(yīng)向外側(cè)調(diào)整穿刺針進行穿刺。

2 結(jié)果

本組行股動脈穿刺介入治療的患者1 325例，股動脈穿刺插管成功率為100%，首次插管第1 針穿刺成功率為96.3%（1 276/1 325），其中，18 例（1.3%）患者出現(xiàn)穿刺處局部出血或血腫，均未發(fā)生假性動脈瘤及動脈夾層等并發(fā)癥，無急性動脈血栓形成或栓塞、血管痙攣、血管破裂、盆腔血腫、導(dǎo)絲導(dǎo)管折斷及腹股溝疝絞窄等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無操作死亡。

3 討論

改良Seldinger股動脈穿刺技術(shù)1974年由Driscoll提出，該法不穿透股動脈后壁，血管損傷小，針尖不深及恥骨梳韌帶，操作基本無痛苦，術(shù)中局部血腫及股動脈痙攣發(fā)生率低，術(shù)后易壓迫止血[4]。有研究結(jié)果顯示，Seldinger穿刺技術(shù)與傳統(tǒng)的穿刺技術(shù)一針穿刺成功率相當，但是術(shù)中及術(shù)后血腫并發(fā)癥發(fā)生率較低[5]。

在實際工作中，由于受個人體型、股動脈走行、位置、搏動強弱、動靜脈解剖關(guān)系等差異的影響，有時需多次穿刺才能成功。由于多次穿刺可能使血管出現(xiàn)暫時性動脈痙攣，影響以后插管操作的順利進行，如果處理不當，有可能導(dǎo)致動脈內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥出現(xiàn)[6]。為了提高一次穿刺成功率，筆者總結(jié)股動脈特殊情況穿刺操作如下：①肥胖患者。因肥胖患者腹壁脂肪厚，通常腹股溝皺襞低于韌帶，穿刺點容易偏低，可能穿入股淺動脈。股淺動脈管徑細、位置深，周圍無股動脈鞘包裹，穿刺不易成功，導(dǎo)絲易進入股深動脈，術(shù)后易發(fā)生局部血腫、假性動脈瘤或血管閉塞。筆者認為，應(yīng)用固定位置的左手尺側(cè)推開患者肥胖的腹壁，必要時需助手幫助推開患者下垂的腹部，使三角區(qū)暴露，使穿刺點局部皮膚繃緊，左手深觸捫及動脈搏動，麻醉應(yīng)深，破皮后即用彎頭蚊式止血鉗充分擴開軟組織，有利于減少阻力，更為重要的是一旦出血便于引流和及時發(fā)現(xiàn)，以防出現(xiàn)皮下血腫[7]；進針時的角度不易過小，因為角度過小，針在皮下的長度增加，個別皮下組織較厚者，穿刺針插入后幾乎抵達基板，進針時左手應(yīng)保持深觸，以引導(dǎo)進針方向[8]。實踐證明，該法簡單易行，可大大提高對肥胖患者的一次穿刺成功率。②體型較瘦患者。體型較瘦患者皮下脂肪較薄，有時在體表即可以看到明顯的動脈搏動。破皮時以左手示指、中指將皮膚穿刺點向外牽拉3 cm，以免傷及股動脈及股神經(jīng)[9]，穿刺時左手示指、中指要固定住動脈防止移動，進針時角度可稍小些，使穿刺針在皮下組織的長度增加，對穿刺針起相對固定作用，右手在針尖觸及搏動時迅速進針，防止動脈或穿刺針滑開。③動脈搏動不明顯患者。用左手示指、中指、環(huán)指起先捫出動脈走行方向然后在穿刺范圍內(nèi)找出最明顯的搏動點，右手持普通前壁穿刺針，針尖斜面向上，左手示指尖壓緊股動脈穿刺點的遠心側(cè)臨時阻斷血流，同時略松開中指、環(huán)指，但不要離開皮膚，以能感到搏動為度，使穿刺點處的股動脈充盈以加大其內(nèi)徑[10]，緩慢進針時將針體緊靠左手示指尖尺側(cè)以減少進針位移，進針時穿刺針在左手的引導(dǎo)下與捫及的股動縱軸方向一致，針尖指向擬定穿刺點，用針尖探觸動脈搏動，當估計到達穿刺點時，松開左手，用右手的指肚輕抵穿刺針的針尾端，若可以觸及血管搏動，證明位置正確，復(fù)壓左手指，右手快速進針。動脈搏動不明顯患者有的輕壓及深壓均不能觸及股動脈搏動，給穿刺帶來困難，因股動脈位置相對固定，X線后前位下，股動脈自股骨頭縱向之中內(nèi)1/3 處通過，可在透視下循此線穿刺。雙側(cè)股動脈壁嚴重鈣化時應(yīng)采取其他穿刺途徑。④股骨頭壞死患者。股骨頭壞死特別是壞死四期患者，其腹股溝韌帶及皺襞均明顯上移，如按常規(guī)穿刺，極易穿入髂外動脈，術(shù)后因無堅硬的恥骨梳為壓迫支撐點，易引起盆腔血腫，甚至危及患者生命。因此，應(yīng)在明確病史情況下透視定位穿刺點，穿刺針尖應(yīng)低于恥骨梳上緣3 cm。⑤腹股溝疝患者。對腹股溝疝患者應(yīng)將疝出腸管推移進腹腔后再定位穿刺[5]，或改健側(cè)腹股溝進行穿刺。

綜上所述，經(jīng)股動脈穿刺插管是安全、便捷有效的途徑，熟悉股動脈解剖，術(shù)前多看、多想、多模擬，穿刺過程重視每一個細節(jié)，術(shù)后的反復(fù)思考和總結(jié)，都有利于提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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