可彎曲空心探針在肛門(mén)直腸周?chē)撃[一次根治術(shù)中的應(yīng)用研究

郭明浩

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院南區(qū)肛腸科，北京 102618

肛門(mén)直腸周?chē)撃[一般是指肛門(mén)腺感染化膿蔓延到肛管直腸周?chē)纬傻哪撃[，簡(jiǎn)稱(chēng)肛周膿腫。該病是肛腸科臨床常見(jiàn)疾病，占外科疾病的3%～5%，占肛腸疾病的8%～25%，任何年齡均可發(fā)病，發(fā)病年齡高峰在20～40歲，男女發(fā)病比例為（3～4）∶1[1]，如此高的發(fā)病率，以及其治療方法的多樣性，使其成為肛腸科治療的焦點(diǎn)之一，而且該病發(fā)病率高，影響了廣大人群的健康。肛門(mén)直腸周?chē)撃[發(fā)病年齡高峰在青壯年，影響著社會(huì)生產(chǎn)的主要?jiǎng)趧?dòng)力，因此肛周膿腫的診治具有重要的社會(huì)意義[2]。有相當(dāng)部分肛周膿腫的患者，由于病情復(fù)雜加之治療不當(dāng)，將會(huì)轉(zhuǎn)化成肛瘺甚至復(fù)雜肛瘺，患者常常在遭受多次手術(shù)之苦的同時(shí)，還要承擔(dān)較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力，所以肛門(mén)直腸周?chē)撃[一直是臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，尤其是變成高位復(fù)雜肛瘺后將會(huì)使治療更加困難[3]。本項(xiàng)目將自主研制的“可彎曲空心探針[4]”（該探針已獲批國(guó)家專(zhuān)利，專(zhuān)利號(hào)為：ZL200620118331.6）應(yīng)用于肛周膿腫診治中，與傳統(tǒng)診治方法進(jìn)行對(duì)比觀察及分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院診斷為肛門(mén)直腸周?chē)撃[的120例患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組60例，其中，男46例，女14例；年齡 18～60歲，平均 35歲；病程 2 d～6個(gè)月，平均10 d；低位肛周膿腫39例，高位肛周膿腫21例。對(duì)照組60例，其中，男45例，女15例；年齡 17～62歲，平均 34歲；病程 2 d～6.5個(gè)月，平均11 d；低位肛周膿腫40例，高位肛周膿腫20例。兩組年齡、性別、病程、膿腔范圍及深度和臨床特點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

局部紅腫疼痛，有波動(dòng)感，一般無(wú)明顯全身癥狀者，多位于肛提肌以下間隙，屬低位肛周膿腫；包括坐骨直腸間隙膿腫、肛周皮下膿腫、括約肌間隙膿腫。出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、乏力、脈數(shù)等全身癥狀，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，局部穿刺可抽出膿液者，多位于肛提肌以上間隙，屬高位肛周膿腫；包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、直腸黏膜下膿腫。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)按中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。肛周膿腫即中醫(yī)之“肛癰”系肛管直腸周?chē)浗M織間隙急性感染所形成的化膿性病變，又稱(chēng)肛門(mén)直腸周?chē)撃[。為了增加診療難度，體現(xiàn)對(duì)比，本次研究將反復(fù)發(fā)作的肛周膿腫患者亦納入診療范圍。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除其他疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、多發(fā)性化膿性汗腺炎、克隆氏病、肛管癌、直腸癌等并發(fā)肛門(mén)直腸周?chē)撃[。

1.3.3 脫落病例 因各種原因未能完成治療及效果觀察者應(yīng)說(shuō)明原因，并以脫落時(shí)的觀察結(jié)果納入統(tǒng)計(jì)。

1.3.4 一次手術(shù)治愈 指經(jīng)過(guò)手術(shù)治療癥狀及體征均消失，傷口愈合。隨診半年內(nèi)原手術(shù)部位無(wú)膿腫形成及肛瘺形成。

1.4 方法

1.4.1 麻醉選擇 椎管麻醉、低位硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)組 采用特制可彎曲空心探針及聯(lián)合染色、造影診療。麻醉成功后先做指檢及肛門(mén)鏡檢查以了解肛內(nèi)情況，然后將紗布卷成筒狀塞入肛內(nèi)，勿扭曲皺折，此時(shí)將肛周膿腫波動(dòng)最顯著處或膿腫壁最薄弱處肛周皮膚做長(zhǎng)約0.2 cm小切口，或用12號(hào)穿刺針穿刺皮膚后將可彎曲空心探針頭端探入濃腔，探針尾端連接注射器回抽有濃后證實(shí)診斷，將另一吸好亞甲藍(lán)、雙氧水混合溶液（或亞甲藍(lán)、利多卡因、注射用水混合溶液）的注射器并與探針尾端連接，將混合液通過(guò)探針注入濃腔并適度按摩，使藥液彌散到濃腔各處，繼續(xù)將探針在濃腔內(nèi)輕輕探查瘺管管道及內(nèi)口，探針可以不受瘺管彎曲的影響，探針頭直接由內(nèi)口穿出時(shí)，將探針頭慢慢折彎，拉出肛門(mén)口。當(dāng)遇到阻力不能繼續(xù)插入時(shí)，退出探針，將紗布卷順肛管拉出，注意觀察其著色部位與肛門(mén)緣的距離，再結(jié)合肛門(mén)鏡檢查，從而確定內(nèi)口的部位，同時(shí)染色將充滿整個(gè)濃腔、瘺管管道及內(nèi)口，將上述部位染色，亦可以顯示內(nèi)口位置，給術(shù)中探查提供清晰的指示作用。實(shí)施碘油造影檢查時(shí)，用30%～40%碘油5～10 mL在可彎曲空心探針幫助下緩慢注入，拍攝正側(cè)位片，然后根據(jù)檢查結(jié)果設(shè)計(jì)手術(shù)方案。對(duì)于高位膿腫患者用可彎曲空心探針行高位部分掛線術(shù)，低位部分切開(kāi)術(shù)。低位膿腫患者行切開(kāi)術(shù)或加內(nèi)口切除術(shù)。對(duì)特別復(fù)雜患者，為保留肛周皮膚，可配合掛浮線術(shù)。

1.4.3 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)探針診療。麻醉成功后，先做指檢及肛門(mén)鏡檢查以了解肛內(nèi)情況，先將肛周膿腫切開(kāi)，將傳統(tǒng)探針輕輕探查，探及示指體會(huì)到最薄弱處或探頭直接由內(nèi)口穿出時(shí)，將探頭慢慢折彎，拉出肛門(mén)口。對(duì)于高位膿腫患者行高位部分掛線術(shù)，低位部分切開(kāi)術(shù)。低位膿腫患者行切開(kāi)術(shù)或加內(nèi)口切除術(shù)。對(duì)特別復(fù)雜患者，為保留肛周皮膚，可配合掛浮線術(shù)。

1.4.4 隨訪 兩組均隨訪6個(gè)月。

1.5 盲法實(shí)施

本實(shí)驗(yàn)是對(duì)肛周膿腫進(jìn)行不同手術(shù)治療的研究，因此不可能對(duì)患者和進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)師用盲法。為減少偏性，本研究從以下兩個(gè)方面貫徹盲法思想：①在分配患者組別時(shí)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行隨機(jī)原則。②在評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)，請(qǐng)肛腸專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家組成小組來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，專(zhuān)家不參與患者的處理，且預(yù)先不告知其患者接受何種處理，也不得與患者交流其處理情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀及體征均消失，傷口愈合，隨診半年內(nèi)原手術(shù)部位無(wú)膿腫形成及肛瘺形成；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶或傷口縮??；未愈：癥狀及體征均無(wú)變化。

1.7 觀測(cè)指標(biāo)

1.7.1 手術(shù)時(shí)間 記錄手術(shù)開(kāi)始到手術(shù)結(jié)束所用時(shí)間。

1.7.2 一次手術(shù)治愈率 一次手術(shù)治愈的例數(shù)占本組手術(shù)例數(shù)的百分比。

1.7.3 療程 觀察患者術(shù)日到治愈的時(shí)間。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組最短 10 min，最長(zhǎng) 1 h，平均（25±3）min；對(duì)照組最短 20 min，最長(zhǎng) 2 h，平均（50±6）min。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P ＜ 0.01）。

2.2 兩組療程比較

實(shí)驗(yàn)組最短 25 d，最長(zhǎng) 40 d，平均（27±5）d；對(duì)照組最短24 d，最長(zhǎng) 60 d，平均（37±4）d。 實(shí)驗(yàn)組療程明顯短于對(duì)照組（P ＜ 0.01）。

2.3 兩組一次手術(shù)治愈率比較

實(shí)驗(yàn)組60例患者均一次手術(shù)治愈，一次手術(shù)治愈率為100.0%；對(duì)照組一次手術(shù)治愈52例，其余患者多次手術(shù)治愈，一次手術(shù)治愈率為86.7%。實(shí)驗(yàn)組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P ＜ 0.01）。

3 討論

肛門(mén)直腸周?chē)撃[是外科、肛腸科臨床常見(jiàn)疾病，發(fā)病年齡高峰在青壯年，男女發(fā)病比例為（3～4）∶1，肛周膿腫的發(fā)病特點(diǎn)使其診治具有重要的社會(huì)意義[5]。

目前肛周膿腫的診斷并不難，根據(jù)癥狀、體征及局部檢查均可做出診斷，但對(duì)肛周膿腫的治療確存在一定困難，原因是膿腫可發(fā)生于多個(gè)組織間隙，且膿腔之間聯(lián)系復(fù)雜，內(nèi)口不容易探查清楚，如不能徹底治愈則易形成肛瘺或復(fù)發(fā)膿腫，或再次形成復(fù)雜肛瘺，治療將愈發(fā)困難[6]。一旦形成膿腔，藥物治療很難奏效，手術(shù)治療是唯一有效的方法[7]。手術(shù)方法分兩大類(lèi)，一類(lèi)為單純切開(kāi)引流術(shù)，需2～3個(gè)月形成肛瘺后再行二次手術(shù)，存在病程長(zhǎng)、患者花費(fèi)大、痛苦大等特點(diǎn)，甚至形成高位復(fù)雜肛瘺將更不易治愈，以前限于對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)程度多采用上述治療方法[8]。二類(lèi)為一次根治術(shù)，隨著技術(shù)的發(fā)展，對(duì)該疾病研究的深入，醫(yī)生認(rèn)識(shí)到肛門(mén)腺感染（也即肛周膿腫的內(nèi)口）是該病的發(fā)病源，因此強(qiáng)調(diào)手術(shù)一次根治，切開(kāi)引流的同時(shí)一期處理感染的肛門(mén)腺，從而達(dá)到一次治愈的目的[9-10]。

肛周膿腫一次根治術(shù)要求術(shù)前、術(shù)中盡量了解膿腔的范圍及內(nèi)口的位置才能有效根治，手術(shù)成功的關(guān)鍵也在于此[11]，如果不能正確探尋膿腔范圍尤其不能正確尋找內(nèi)口將使該手術(shù)失敗，從而失去了該手術(shù)的意義。超聲檢查術(shù)前可以幫助探尋膿腔范圍但代替不了術(shù)中探查，探針檢查是術(shù)中尋找內(nèi)口常用有效的方法。目前常用的探針有棒狀圓頭探針、棒狀刻度探針、棒狀直鉤探針、有槽探針、鐮狀探針，均可用于術(shù)中探查[2]。但以上探針由于是實(shí)心且有的不可彎曲，容易出現(xiàn)假道使手術(shù)失敗，再且由于感染的原因及局部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜及變異，使現(xiàn)有條件下很難準(zhǔn)確探查內(nèi)口，從而使該手術(shù)失敗，因此需提供一種更加科學(xué)合理理，既是探針又能夠聯(lián)合染色造影技術(shù)，以便更準(zhǔn)確地判斷肛周膿腫膿腔范圍及內(nèi)口位置，從而提高該疾病的一次手術(shù)治愈率。可彎曲空心探針是我院自主研制的新型探針，該探針為銀質(zhì)，中空細(xì)管狀，頭端為橢圓頭狀，中有細(xì)孔，尾端為小喇叭口狀以連接注射器，此探針可以彎曲，具探針功能和染色造影功能[12]。該探針及通過(guò)探針的染色造影可以較容易準(zhǔn)確地判斷膿腔范圍及內(nèi)口位置，從而治愈該疾病，縮短了手術(shù)時(shí)間并且副損傷小，這均使患者傷口愈合時(shí)間縮短，療程縮短。本項(xiàng)目的研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，其社會(huì)意義很大。目前該探針已獲批國(guó)家專(zhuān)利，該探針在復(fù)雜肛瘺診治中的應(yīng)用研究已獲河北省科技成果獎(jiǎng)。

手術(shù)操作應(yīng)注意的事項(xiàng)：①良好的麻醉效果是實(shí)施本手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，一般采用骶管麻醉或低位硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，以使會(huì)陰部徹底松弛。肛門(mén)局部麻醉可導(dǎo)致局部水腫，有時(shí)影響對(duì)膿腔范圍及內(nèi)口的判斷，尤其復(fù)雜膿腫手術(shù)時(shí)不易采用。②探查時(shí)動(dòng)作要輕柔。雖然本探針有較好柔韌性，但仍要求輕柔操作，這亦是所有外科手術(shù)的基本要求。

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