外固定支架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)治療下肢開(kāi)放性粉碎性骨折合并嚴(yán)重軟組織損傷

呂 濤 周潘宇 許碩貴 楊黨鵬 王國(guó)勇 賁道鋒

1.鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷科，河南 鄭州 450004；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院燒創(chuàng)傷中心，上海 200433；3.解放軍62219部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，西藏 拉薩 850032

現(xiàn)代社會(huì)車禍?zhǔn)鹿嗜找嬖龆?，由于車禍?dǎo)致小腿受碾挫而引發(fā)脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折的患者亦逐步增多。脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折創(chuàng)面多伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，后期常出現(xiàn)皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)、肌腱等廣泛漸進(jìn)性缺血壞死，若處理不當(dāng)易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、骨髓炎、感染、骨外露、骨不連等并發(fā)癥，臨床處理上有一定的難度[1-2]。因此，采取恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?duì)于防治并發(fā)癥、改善預(yù)后具有十分重要的意義。本研究選擇第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院燒創(chuàng)傷中心小腿受碾挫導(dǎo)致脛腓骨粉碎性骨折合并嚴(yán)重軟組織缺損的患者86例，采取早期簡(jiǎn)單清創(chuàng)、外固定架置入術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）的治療方法，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2011年6月第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院燒創(chuàng)傷中心收治的小腿碾挫傷合并脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折的患者86例，其中，男 57例，女 29例；年齡 18～67歲；雙小腿均有骨折者23例，單側(cè)小腿骨折者63例；合并糖尿病者9例，合并心腦血管疾者4例，合并顱腦外傷者6例，合并急性腎功能衰竭者2例，合并休克者4例，合并多發(fā)傷者11例，合并創(chuàng)傷性濕肺者3例；入院時(shí)間均為傷后1～12 h。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 所有患者入院后均根據(jù)病情需要給予補(bǔ)液、輸血等抗休克治療，維持生命體征平穩(wěn)，積極完善術(shù)前檢查，排除其他重要臟器損傷，盡量為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。根據(jù)病房病原微生物的流行趨勢(shì)，早期經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，常規(guī)取創(chuàng)面分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，待獲得微生物學(xué)證據(jù)后根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整選擇敏感抗生素。

1.2.2 清創(chuàng)術(shù) 優(yōu)先救治危及生命的損傷，肢體損傷先行簡(jiǎn)單包扎固定，待生命體征平穩(wěn)后再處理骨折。對(duì)于皮膚絞軋撕脫傷的患者，先徹底清創(chuàng)，清除明顯毀損、壞死無(wú)血運(yùn)的皮膚、肌肉等軟組織，盡量保留血管神經(jīng)及肌腱，徹底止血；對(duì)脛腓骨粉碎性骨折患者，粉碎性骨塊盡量保留，由本院骨科醫(yī)師在術(shù)中X線透視下將脛腓骨對(duì)位線調(diào)整良好后，置入外固定架，然后由燒傷科醫(yī)師行簡(jiǎn)單清創(chuàng)術(shù)，徹底切除明顯失活組織，盡量保留間生態(tài)組織（如血管、肌肉、肌腱、神經(jīng)等）；若創(chuàng)面為大塊皮膚軟組織撕脫者則清除皮下組織，打薄皮膚呈全厚皮，打孔后拉網(wǎng)原位回植，表面以VSD（武漢威斯第醫(yī)用科技有限公司提供）覆蓋；創(chuàng)面為皮膚缺損者，清創(chuàng)后直接以VSD覆蓋；骨筋膜室綜合征者做縱行切口，打開(kāi)小腿各間室，根據(jù)缺損創(chuàng)面大小和形狀覆蓋VSD海綿，使之緊貼整個(gè)創(chuàng)面，將醫(yī)用泡沫邊緣用皮膚縫合器固定，以半透明粘貼薄膜覆蓋密封，后將引流管連專用負(fù)壓吸引機(jī)確認(rèn)無(wú)漏氣，負(fù)壓調(diào)節(jié)為-60～-40 kPa，使VSD材料塌陷變硬、管型清晰，確保負(fù)壓引流通暢。術(shù)后每3～5天再次清創(chuàng)并更換VSD材料，直至患肢創(chuàng)面壞死組織脫盡、肉芽新鮮時(shí)行自體皮移植術(shù)。

1.2.3 拉網(wǎng)植皮術(shù) 根據(jù)創(chuàng)面缺損大小相應(yīng)按比例（供受皮區(qū)比例為1.0∶1.5～1∶2.0）準(zhǔn)備供皮區(qū)，用亞甲藍(lán)畫(huà)出取皮范圍（供皮區(qū)盡量選擇側(cè)軀、健側(cè)大腿外側(cè)等處），配制取皮注射用水500 mL（0.9%氯化鈉注射液加1 mg鹽酸腎上腺素）注入皮下，用電動(dòng)取皮刀切取厚度為0.6～0.8 mm的自體皮片，應(yīng)用進(jìn)口軋皮機(jī)選用1.0∶1.5～1∶2.0的刀具，軋制成網(wǎng)狀皮，以訂皮機(jī)固定于創(chuàng)面上。將植皮后創(chuàng)面用凡士林油紗覆蓋后以VSD海綿覆蓋，再用半透性粘貼薄膜密閉無(wú)漏氣，接負(fù)壓吸引器，術(shù)后3～5 d去除VSD換藥，同時(shí)定期監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血生化等指標(biāo)變化，注意維持水電解質(zhì)平衡，防止感染，預(yù)防壓瘡及深靜脈血栓的發(fā)生。

2 結(jié)果

本組86例患者，1次清創(chuàng)后即行VSD負(fù)壓吸引16例，經(jīng)2次清創(chuàng)后行VSD負(fù)壓吸引58例，經(jīng)3次清創(chuàng)后行VSD負(fù)壓吸引12例；VSD負(fù)壓吸引7 d后即行植皮16例，VSD負(fù)壓吸引14 d后植皮58例，12例患者經(jīng)VSD負(fù)壓吸引21 d后行植皮手術(shù)；83例患者移植皮片完全成活，創(chuàng)面愈合良好，3例患者因個(gè)人因素，中途出院。

典型病例：男，28歲，因駕駛客貨兩用車與他車追尾后被擠在駕駛室內(nèi)，擠壓時(shí)間約20 min，被他人救出后送至我院急診科，X線片示左小腿脛腓骨開(kāi)放性骨折，患者神志淡漠，精神差，肢端涼，尿量少，心率120次/min，血壓波動(dòng)在60～80/40～60 mm Hg 范圍（1 mm Hg=0.133 kPa），急查血常規(guī)，血紅蛋白為56 g/L；給予積極靜脈補(bǔ)液、輸注紅細(xì)胞懸液、冰凍血漿抗休克、完善輔助檢查處理并急診硬膜外麻醉下行左下肢清創(chuàng)，術(shù)中見(jiàn)小腿脛前肌群、腓腸肌大部色澤暗，血運(yùn)差，X線透視下脛腓骨對(duì)位對(duì)線良好后外固定架置入，清除明顯壞死肌肉組織，盡量保留間生態(tài)肌肉組織，清創(chuàng)后行創(chuàng)面VSD負(fù)壓吸引術(shù)；術(shù)后患者多次出現(xiàn)患足涼、肢端色澤暗、足背動(dòng)脈觸不到的情況，經(jīng)多普勒探測(cè)患肢脛前、脛后動(dòng)脈血流較弱，給予改善循環(huán)藥物（如低分子右旋糖酐、口服阿司匹林腸溶片、抬高患肢、保暖等治療措施），同時(shí)積極抗感染，糾正貧血、低蛋白血癥，1周后再次清創(chuàng)置入VSD。經(jīng)3次清創(chuàng)聯(lián)合VSD后，患肢大部分為肉芽組織覆蓋，基底條件改善，行網(wǎng)狀皮片移植術(shù)。網(wǎng)狀植皮術(shù)后8 d，見(jiàn)皮片血供建立好，創(chuàng)面95%已被皮片覆蓋，僅殘留1處小的創(chuàng)面門診換藥，總體恢復(fù)情況較好。

3 討論

小腿毀損傷在臨床中比較常見(jiàn)，特別是在車禍碾挫傷中，常有脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折合并皮膚、肌肉等軟組織大片缺損，早期創(chuàng)面修復(fù)有一定難度。皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)、肌腱等漸進(jìn)性壞死是小腿碾挫傷的典型特點(diǎn)，若處理不當(dāng)，易導(dǎo)致感染、骨壞死甚至截肢等不良后果。傳統(tǒng)的方法是在清創(chuàng)后行骨折外固定，缺損的軟組織以油紗覆蓋，加強(qiáng)換藥，二期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。但傳統(tǒng)治療方法因存在軟組織缺損及骨外露，創(chuàng)面容易發(fā)生感染、骨壞死，植皮及皮瓣轉(zhuǎn)移需較長(zhǎng)時(shí)間才能施行，不僅增加了患者的痛苦和醫(yī)務(wù)人員的工作量，同時(shí)也容易導(dǎo)致交叉感染和院內(nèi)感染。VSD治療軟組織大面積損傷，效果良好，患者遭受痛苦少[3]。

在治療合并嚴(yán)重軟組織損傷的下肢骨折過(guò)程中，骨和軟組織的損傷情況為相互影響的兩個(gè)因素。對(duì)于骨折的處理目前已主要傾向于創(chuàng)傷小、固定確切的外固定架[4]，但是對(duì)于軟組織缺損較大的創(chuàng)面，選擇皮瓣手術(shù)條件不具備，采用外固定架聯(lián)合VSD負(fù)壓吸引技術(shù)，在創(chuàng)傷早期即同期處理了這兩方面的因素，一方面穩(wěn)定骨折防止斷端再次損傷軟組織，同時(shí)改善軟組織的血供，促進(jìn)軟組織的修復(fù)；另一方面創(chuàng)面的覆蓋封閉又能降低局部感染的概率，為骨質(zhì)的血運(yùn)重建和骨折的愈合提供條件。對(duì)于碾挫傷的軟組織，術(shù)中清創(chuàng)時(shí)往往難于判斷其轉(zhuǎn)歸，以外固定架聯(lián)合VSD處理時(shí)，由于VSD優(yōu)良的主動(dòng)引流效果，對(duì)于一些疑似壞死的軟組織可一期予以姑息保留，能適當(dāng)放寬清創(chuàng)時(shí)保留軟組織的條件，盡量減少對(duì)患肢血運(yùn)的損傷。若這些疑似壞死的軟組織后期出現(xiàn)壞死，仍能及時(shí)有效地在負(fù)壓吸引的作用下予以清除，同時(shí)外固定架操作快捷，因此該處理方式能縮短手術(shù)的總體時(shí)間，降低手術(shù)對(duì)機(jī)體的二次創(chuàng)傷，一定程度上降低術(shù)后感染率。由于下肢的特殊解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，術(shù)中固定方式和清創(chuàng)不合理能造成骨外露，外固定架聯(lián)合VSD一方面能避免內(nèi)固定所形成的對(duì)切口的進(jìn)一步擴(kuò)大和局部占位，另一方面又能較大限度的保留可疑軟組織，可降低骨外露發(fā)生概率。

1993年Fleischmann等[5]率先將VSD技術(shù)應(yīng)用于臨床，隨后該項(xiàng)技術(shù)逐漸被應(yīng)用于各種難治性創(chuàng)面的修復(fù)，并取得良好療效[6]。VSD有效促進(jìn)急性和慢性創(chuàng)面愈合的機(jī)制主要包括：創(chuàng)面經(jīng)持續(xù)高效引流能有效清除滲液和壞死組織，消除組織腫脹，避免壞死組織積聚，抑制微生物生長(zhǎng)[7]；有效封閉創(chuàng)面，保持創(chuàng)面清潔，避免污染；具有調(diào)節(jié)創(chuàng)面細(xì)胞因子的作用，可降低創(chuàng)面膠原酶活性，促進(jìn)細(xì)胞增殖，刺激肉芽組織生成[8-9]。對(duì)于合并嚴(yán)重軟組織損傷的下肢骨折的早期治療采用外固定架聯(lián)合VSD使兩者的優(yōu)勢(shì)得到充分的發(fā)揮和結(jié)合，既避免了一期修復(fù)技術(shù)要求高，軟組織壞死、感染率高和術(shù)后筋膜間隙綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，又避免了組織長(zhǎng)時(shí)間外露和引流不暢而造成感染和骨壞死、骨不連發(fā)生率增加的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，外固定架聯(lián)合VSD在創(chuàng)傷早期即同期處理了骨折和軟組織損傷，其突出的優(yōu)點(diǎn)是在創(chuàng)傷早期即能急診施行，使骨折固定和創(chuàng)面臨時(shí)封閉同時(shí)完成，避免過(guò)分?jǐn)U創(chuàng)給患肢造成的損傷，降低截肢率，為簡(jiǎn)化二期修復(fù)技術(shù)提供了有利的條件；后期待肉芽組織培養(yǎng)良好，采用自體拉網(wǎng)皮片移植＋VSD處置方式，有效提高了游離皮片的成活率[10]，因電動(dòng)取皮刀所取皮片厚薄均勻，進(jìn)口軋皮機(jī)拉網(wǎng)比例可靠，可縮小供皮區(qū)，減少供皮區(qū)瘢痕增生，且手術(shù)操作簡(jiǎn)便靈活，能有效地縮短病程，減輕患者痛苦，提高治療效果，具有較好的臨床推廣性。在具體技術(shù)操作上，筆者建議：①負(fù)壓吸引過(guò)程中，每天吸出的滲出物中含大量蛋白、液體、電解質(zhì)等，應(yīng)防止發(fā)生負(fù)氮平衡和酸堿、水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血色素、肝腎功及電解質(zhì)，加強(qiáng)患者全身營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抗病能力。②持續(xù)的負(fù)壓才能保證創(chuàng)面的修復(fù)，因此，需經(jīng)常及時(shí)觀察負(fù)壓狀況，當(dāng)引流管堵塞或負(fù)壓封閉裝置破損時(shí)會(huì)造成負(fù)壓失效，泡沫膨脹變軟，敷料中的引流管外形消失，此時(shí)需要檢查負(fù)壓源是否存在，封閉膜是否破損不嚴(yán)，引流管是否打折、受壓或堵塞[11-12]。

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