耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢測與耐藥性的研究進展

馮 明

廣西壯族自治區(qū)賀州市人民醫(yī)院檢驗科，廣西 賀州 542800

自抗菌藥物聞世之后，使得許多感染性疾病得到了救治，其實效已經得到了臨床的證實。但隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌的生態(tài)亦發(fā)生了變化，致使耐藥菌群越來越多。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）是目前醫(yī)院感染最常見的致病菌之一。由于其傳播速度快，流行范圍廣泛，多部位感染，并且表現(xiàn)出多重耐藥性，已與乙型肝炎（HBV）、艾滋病（AIDS）并列世界范圍內的三大難解決的感染性疾病[1]。因此，遏止MRSA的產生及其耐藥機制一直是國內外醫(yī)學工作者研究的熱點。本文就近年國內外對MRSA的檢測方法及其耐藥機制的研究進展進行綜述如下：

1 耐甲氧西林的金色葡萄球菌產生的原因與后果

MRSA致病性強，在全球范圍內感染率不斷增加，是引起院內感染的重要致病菌[2]。Jevons于1961年在英國首次報道了MRSA，但到了20世紀80年代后期MRSA在已成為全球性的病原微生物，并居醫(yī)院感染病原菌的首位。據閏中期等[3]報道，MRSA在綜合性三級甲等醫(yī)院的檢出率都在80%左右。魏軍等[4]認為，在金黃色葡萄球菌中，MRSA占64.1%。稍高于肖永紅于2006～2007年Mohnarin細菌耐藥監(jiān)測研究組全國84所醫(yī)院MRSA檢測結果 （56.1%）。有資料顯示，MRSA的感染季節(jié)集中在春、秋、冬三季，這與此時期呼吸系統(tǒng)較易受到感染有關[5]。

孫玉明等[6]研究顯示，成人院內金黃色葡萄球菌感染中，MRSA所占比較高，達81.8%～92.0%，神經外科ICU可達100.0%。有研究證據表明，MRSA感染致病后可引起難以控制的致命的敗血癥[7]。MRSA所造成的院內感染一直是臨床普遍關注的問題[8]，MRSA的出現(xiàn)，為臨床治療帶來了極大的挑戰(zhàn)[9]。

2 耐甲氧西林的金色葡萄球菌的易感人群

由于人體是金黃色葡萄球菌的天然宿主，有30%～50%的健康成人體表有金黃色葡萄球菌定植，其中10%～20%是永久定植，定植率高的人群主要包括1型糖尿病、靜脈吸毒、血液病、獲得性免疫功能缺陷或者是外科手術術后患者。研究顯示，ICU新入患者的MRSA定植率為11.9%[10]。

MRSA在住院患者和醫(yī)務人員中的攜帶率非常高，是院內交叉感染的重要傳染源，而手是傳播MRSA的關鍵性媒介[11]。而國外流行病學調查表明，來自急診室和社區(qū)的患者也可能攜帶有MRSA。同時MRSA可能通過患者、家屬、醫(yī)護人員的相互密切接觸進行傳播，對于患者是一個極大的威脅。由于MRSA體外生存能力較強，對β內酰胺類抗生素及其他多種抗生素高度、多重耐藥，存活長，傳染性較強，臨床治療頗為棘手。

3 耐甲氧西林的金色葡萄球菌的耐藥機制

MRSA耐藥問題已成為臨床上的主要問題。MRSA的耐藥機制雖未完全闡明，但已證實與細菌產生的一種新的青霉素結合蛋白2a（PBP2a）密切相關。金黃色葡萄球菌對β內酰胺類藥物的耐藥機制主要包括產β內酰胺酶和PBP2a的突變[12]。美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）文件指出，一旦金黃色葡萄球菌檢出mecA基因或PBP2a蛋白即可定為MRSA[13]。

參照NCCLS標準，從臨床標本分離的金黃色葡萄球菌轉種至LB培養(yǎng)基，培養(yǎng)24 h，配成1×1010cfu/L的細菌懸液，沾取1.2 μL接種至MH瓊脂板上 （MH平板含40 g/L NaCl，對倍稀釋的苯唑西林）直徑5～8 mm的圓形區(qū)，32℃孵育48 h后觀察結果，MIC≥4 mg/L即為MRSA。從藥敏結果分析，MRSA通過不同的機制對氨基苷類、大環(huán)內酯類、氯霉素和四環(huán)素等耐藥，但是通常對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺及一些氟喹諾酮類敏感[14]。汪鈴等[15]研究認為，MRSA呈多重耐藥特點，MRSA對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素敏感率為100%。萬古霉素屬快速殺菌劑，對MRSA具有較佳的抗菌效果。吳超[16]認為MRSA表現(xiàn)出多重耐藥，耐藥譜越來越廣。2002年自美國報道了第1株耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）以來，先后出現(xiàn)了3株VRSA[17]。

近年來MRSA感染率逐年增加，人們逐漸發(fā)現(xiàn)MRSA幾乎對所有β內酰胺類抗生素耐藥，甚至累及紅霉素、環(huán)丙沙星和慶大霉素[18]，成為臨床治療的難點。

4 耐甲氧西林的金色葡萄球菌的檢測方法

由MRSA引起的感染已經成為臨床抗感染治療的難題之一。如何快速、準確地檢測出MRSA及預測其耐藥性變化對細菌耐藥的檢測及耐藥機制的研究是全球醫(yī)藥界傾力關注的焦點問題，為此臨床實驗室準確、快速地對該類菌株進行篩選和確認，是控制MRSA感染的關鍵。依據藥敏試驗結果，不僅可指導選擇合適的抗生素，還有利于控制MRSA的傳播。因此檢驗科室應提高細菌培養(yǎng)和監(jiān)測技術水平，特別是應縮短報告時間，為MRSA感染提供準確的診斷依據。

目前臨床常用的方法有紙片擴散法、肉湯稀釋法、瓊脂篩選法、分子生物學診斷方法等，國內許多大中型醫(yī)院都在使用Vitek-32型全自動細菌分析系統(tǒng)（Vitek-32 AMS）進行對MRSA的檢測（儀器法）和藥敏實驗[19]。其中包括有頭孢西丁紙片擴散法（FOX法）和苯唑西林鹽瓊脂紙片擴散法（OXA法）。李蓓等[20]對紙片擴散法（CLSI推薦）、乳膠凝集法和PCR方法進行比較，由于其僅對52例樣本進行了檢測，顯示3種方法檢測的差異無統(tǒng)計學意義。隨著PCR技術尤其是熒光標記技術的發(fā)展，目前臨床上多采用熒光PCR方法檢測MRSA也更為精確的。

5 耐甲氧西林的金色葡萄球菌的預防和治療

由于MRSA的多重高度耐藥，臨床上抗生素的應用譜已較為狹窄，所以應合理使用抗生素，延緩或減少耐藥菌株的產生，控制耐藥菌株的擴散和流行，有利于疾病的治療，應做到以下幾點：①避免濫用抗生素，積極控制院內感染。對感染者的治療要綜合考慮臨床表現(xiàn)、病原學、用藥史，并結合臨床診斷，根據細菌對藥物的敏感試驗選擇抗菌藥物。②定期對病房進行消毒，對MRSA感染或攜帶者進行隔離或床邊隔離。③篩查新入患者，對新入院患者進行MRSA篩查有利于減低醫(yī)院內MRSA感染的發(fā)生率[21]。新入患者的MRSA篩查作為一個獨立的有利因素已經被許多感染管理機構認同，并推廣到各個醫(yī)院成為感染管理控制的法規(guī)條例[22]。④醫(yī)務人員的規(guī)范化洗手。MRSA的主要傳播方式是定植或感染患者所帶細菌經醫(yī)護人員的手傳播至其他患者，為接觸性傳播[23]。所以規(guī)范化洗手也是相當重要的。尹利華等[24]研究證實，手部清潔是預防醫(yī)院獲得性感染最簡單，同時也是最有效的措施。

6 小結與展望

MRSA是目前醫(yī)院感染的重要病原體之一，越來越引起醫(yī)學界的重視。雖然受菌株來源、藥敏試驗的方法、測試條件、抗菌藥物選用等不同條件的影響，使MRSA在各醫(yī)院的檢出有一些差異，由于MRSA對多種抗菌藥物耐藥，造成臨床治療困難，已引起臨床普遍關注與重視[25]。

雖然目前萬古霉素仍是治療金黃色葡萄球菌感染最有效的藥物，但隨著該藥物在臨床上的用量增加，臨床上已出現(xiàn)了對萬古霉素產生耐藥的MRSA[26]。為此國內外醫(yī)學工作者不斷探討新的治療方法和篩選敏感的抗生素。

用利奈唑胺治療MRSA感染療效顯著，其抗菌機制是利奈唑胺與細菌50S核糖體亞單位結合，終止蛋白質合成的最早階段。我國有著非常豐富的中草藥資源，已經證實多種中草藥及其成分有抑菌或抗菌作用。部分中草藥通過提高機體的免疫功能、降低抗生素的毒副作用、增強抗菌藥物的作用，間接體現(xiàn)抗菌或抑菌作用，近年來，中藥抗MRSA耐藥性的研究也倍受關注。

綜上所述，由于MRSA的危害表現(xiàn)是對多種抗菌藥物的嚴重耐藥性，所以長期大量使用抗生素會使MRSA甚至MSSA的耐藥譜更加擴大，耐藥率會進一步上升，因此，必須加強對抗菌藥物的合理應用和管理，特別是臨床醫(yī)生應根據藥敏試驗結果選擇抗生素，這才是防止MRSA流行的最有效措施。

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