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    雙側(cè)大腿肌肉結(jié)核一例

    2012-01-24 11:14:12劉菊秀付國萍劉建木
    中國防癆雜志 2012年12期
    關(guān)鍵詞:間質(zhì)性大腿腿部

    劉菊秀 付國萍 劉建木

    患者,男,40歲,農(nóng)民。因胸悶、氣短、咳嗽6個月,加重伴發(fā)熱、發(fā)現(xiàn)腿部包塊15 d,于2011年9月8日住院?;颊?個月前出現(xiàn)勞力性胸悶、氣短、干咳癥狀,就診于吉林大學第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科,經(jīng)肺部CT及血氣分析等檢查,臨床診斷為間質(zhì)性肺炎。給予糖皮質(zhì)激素治療,癥狀緩解而出院。出院后一直口服甲潑尼龍(40 mg/d,1次/d),服用6個月。此次住院前15 d,患者出現(xiàn)咳嗽,咯黃白痰,伴發(fā)熱,體溫最高時達38.7℃,無規(guī)律性,漸發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大腿各有一小包塊,走路時有牽拉樣疼痛,到吉林大學第三醫(yī)院復(fù)查,行胸部CT和腿部彩色超聲(簡稱“彩超”)檢查,結(jié)合病史,初步診斷:間質(zhì)性肺炎合并肺結(jié)核、大腿包塊性質(zhì)待查(圖1,2)。予以甲潑尼龍減量治療,每月減5 mg(35 mg/d,1次/d;服用1個月后減至30 mg/d,依此類推),轉(zhuǎn)我院治療。既往體健,入院查體:體溫37.8℃,呼吸24次/min。面圓如滿月,色潮紅,呼吸略促,雙肺未聞及干濕性啰音,心臟、腹部、脊柱、關(guān)節(jié)未見異常,左大腿外側(cè)中段、右大腿外側(cè)上段各觸及桃核大小、邊界清、活動差、壓痛陽性包塊,該處皮膚顏色、溫度無異常。胸部CT檢查顯示雙肺彌漫性磨玻璃樣改變,以雙下肺為主,左肺見片絮狀濃淡不均影,其中有一小透亮區(qū)。腿部彩超檢查:顯示左大腿外側(cè)中段距皮下1.1 cm處見2.2 cm×1.5 cm低回聲團塊,右大腿外側(cè)上段距皮下1.3 cm處見2.0 cm×1.5 cm低回聲團塊。彩色多普勒血流成像:未見明顯血流信號。腿部、脊柱X線攝片檢查:股骨、椎體均未見異常。實驗室檢查:血白細胞計數(shù)10.2×109/L,血結(jié)核抗體(+),肝腎功能、血糖未見異常,痰結(jié)核分枝桿菌涂片(-)。PPD皮膚試驗(-)。入院診斷:繼發(fā)性肺結(jié)核(浸潤性)左上,痰結(jié)核分枝桿菌涂片(-),初治,大腿包塊性質(zhì)待查,間質(zhì)性肺炎。給予抗結(jié)核(HRZE)、抗炎(頭孢哌酮舒巴坦3 g/次,2次/d)、抗間質(zhì)性肺炎(遵吉林大學第三醫(yī)院醫(yī)囑)、包塊擇期清除等治療。住院1周時,行左大腿包塊切開術(shù);分離至肌肉層在股外側(cè)肌中上段見約2 cm×3 cm大小、質(zhì)軟有波動感、邊界清的包塊,切開流出灰白色膿液約5 ml;包塊無囊性包膜,未見干酪樣壞死、灰白色粟粒樣結(jié)節(jié),未探及竇道,鹽水局部沖洗,留置引流條,敷料包扎。術(shù)中診斷:左大腿肌肉化膿性包塊。給予抗炎、換藥處理,膿汁細菌培養(yǎng)(-)。住院第4周,肺部CT復(fù)查:肺部病灶較前吸收,腿部切口每日有少量灰白色膿性滲液,考慮抗炎效果不佳,換用氨曲南靜脈滴注(1 g/次,2次/d)。住院第7周,右大腿包塊漸大,切開清除,術(shù)式和術(shù)中所見及處理方法同左側(cè),留取標本做病理檢查。病理報告為炎性肉芽組織及壞死組織,考慮結(jié)核可能性大。膿汁結(jié)核分枝桿菌涂片(-),結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗待報。住院第10周,患者咳嗽、咯痰、發(fā)熱癥狀完全消失,雙側(cè)大腿疼痛減輕,切口處未痊愈,膿性滲出液減少。胸部CT復(fù)查:左肺上病灶明顯吸收,雙肺彌漫性磨玻璃樣改變減輕(圖3,4)。治療有效而出院。切口處自行換藥處理,繼續(xù)進行抗結(jié)核(HRZE)、抗間質(zhì)性肺炎(甲潑尼龍)治療。出院后2個月,結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗報告:培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌;對10種抗結(jié)核藥物[INH、RFP、S、EMB、Am、PAS、帕司煙肼(Dip)、Lfx、Rft、丙硫異煙胺(Pto)]均敏感。至此,雙側(cè)大腿肌肉包塊確診為肌肉結(jié)核。6個月后隨訪,雙側(cè)大腿切口已愈合,叮囑患者堅持規(guī)律抗結(jié)核治療,療程至少1年。

    圖1 患者治療前胸部CT示左肺上葉局限空洞,洞壁較薄,邊緣尚光滑,鄰近胸膜增厚粘連

    圖2 患者治療前胸部CT示雙下肺葉呈磨玻璃樣改變

    討 論

    肌肉結(jié)核是少見病,結(jié)核分枝桿菌易侵蝕肺部,其次是脊柱和關(guān)節(jié),極少侵犯肌肉組織,這與肌肉組織血液循環(huán)較好,運動時產(chǎn)生的乳酸又有殺滅結(jié)核分枝桿菌的作用有關(guān)[1]。一般來說,血流豐富的組織結(jié)核分枝桿菌不易生長,這些部位也很少產(chǎn)生結(jié)核病灶。但當機體免疫力下降時,情況就會發(fā)生變化。呂琦等[2]認為當機體抵抗力下降時,潛伏在體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血液播散可形成身體各處的結(jié)核病灶。本例患者因間質(zhì)性肺炎而長期大量服用糖皮質(zhì)激素,造成免疫抑制,為結(jié)核分枝桿菌的侵入和繁殖提供了可乘之機,其腿部肌肉和肺臟成為結(jié)核分枝桿菌定植和繁衍之地,同時罹患肺結(jié)核、肌肉結(jié)核。其PPD皮膚試驗(-),也是機體免疫受抑制的表現(xiàn)。該患者大腿包塊切開時,見灰白色膿汁,未見典型干酪樣物質(zhì)及粟粒樣結(jié)節(jié),加之患者高熱,白細胞計數(shù)升高,故經(jīng)驗性診斷:化膿菌感染。另外,在抗結(jié)核治療中,患者肺部結(jié)核病灶明顯吸收,腿部包塊切口遷延不愈,再次誤認為腿部病變?yōu)榉墙Y(jié)核分枝桿菌所致。肌肉結(jié)核在臨床上罕見且易誤診,需與肌肉化膿性炎癥、肌肉纖維瘤及脂肪瘤等鑒別,手術(shù)行組織病理學檢查和分泌物細菌學培養(yǎng)是明確診斷的可靠方法。筆者體會:應(yīng)用免疫抑制劑的患者,易合并感染性疾病且病變呈現(xiàn)多樣性,失去典型的病理改變及臨床表現(xiàn),對這點要有充分認識,以免誤診。另外,要綜合分析患者的個體因素,權(quán)衡利弊,酌情減量或停用免疫抑制劑,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

    [1]嚴碧涯.結(jié)核病學.北京:北京出版社,2001:767.

    [2]呂琦,王萬明,莊顏峰.雙小腿多發(fā)性肌肉結(jié)核1例.中國防癆雜志,2002,24(4):202.

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