不同機(jī)構(gòu)來源HIV陽性結(jié)核病患者抗結(jié)核治療效果分析

賴鈺基 成詩明 周林 劉二勇 王冬梅 李濤

結(jié)核病是HIV感染者和艾滋?。ˋIDS）患者最常見的、可治愈的相關(guān)感染性疾病，也是HIV感染者與 AIDS患者最常見的死亡原因［1－5］。2004年世界衛(wèi)生組織號(hào)召建立結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”）與艾滋病防治機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱“艾防機(jī)構(gòu)”）的合作機(jī)制，在HIV感染者與AIDS患者中篩查結(jié)核病，向結(jié)核病患者提供HIV檢測(cè)，為HIV陽性結(jié)核病患者提供抗結(jié)核和抗病毒等治療關(guān)懷服務(wù)［6］。2005年我國(guó)衛(wèi)生部成立了結(jié)核病與艾滋病防治的協(xié)調(diào)小組，下發(fā)了《中國(guó)結(jié)核分枝桿菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作框架》；2006年開展了結(jié)核分枝桿菌與HIV雙重感染防治的試點(diǎn)研究；2007—2012年在AIDS高疫情的14省143個(gè)縣開展了HIV感染合并結(jié)核病的防治工作；2010年衛(wèi)生部發(fā)文《全國(guó)結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作實(shí)施方案》，要求各地在HIV感染者與AIDS患者中常規(guī)開展結(jié)核病篩查工作，在艾滋病高、中流行地區(qū)向結(jié)核病患者提供HIV檢測(cè)。

我國(guó)艾滋病疫情評(píng)估報(bào)告顯示，截至2011年底估計(jì)現(xiàn)存活HIV感染者與AIDS患者78萬例（62萬例～94萬例），而實(shí)際歷年累計(jì)登記報(bào)告HIV感染者與AIDS患者444 712例，其中死亡93 003例［7］。部分尚未被疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)登記報(bào)告的HIV感染者進(jìn)入艾滋病發(fā)病期后，因結(jié)核病發(fā)病來結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，結(jié)防機(jī)構(gòu)提供HIV檢測(cè)后報(bào)告HIV陽性。這類HIV陽性結(jié)核病患者與艾防機(jī)構(gòu)在HIV感染者與AIDS患者中主動(dòng)篩查結(jié)核病發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者可能存在特征上的差別，抗結(jié)核治療效果也可能存在差距。筆者收集了一些常規(guī)開展結(jié)核分枝桿菌與HIV雙重感染防治工作地區(qū)的相關(guān)數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

一、研究現(xiàn)場(chǎng)

選擇常規(guī)開展結(jié)核分枝桿菌與艾滋病病毒雙重感染防治工作的6省14個(gè)縣（市）作為研究現(xiàn)場(chǎng)。

其中HIV主要經(jīng)由既往有償采供血傳播為主的地區(qū)有3省9個(gè)縣（市）：河南省睢縣、上蔡縣、新蔡縣；安徽省界首市、阜南縣、蕭縣；湖北省大冶市、南漳縣、蘄春縣，共447例患者。

經(jīng)由吸毒和性傳播為主傳播HIV的地區(qū)有3省5個(gè)縣（市）：廣西橫縣、鹿寨縣；新疆庫車縣、伊寧市；四川大竹縣，共478例患者。

這些縣（市）建立了結(jié)防機(jī)構(gòu)和艾防機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，共同配合向結(jié)核病患者提供HIV檢測(cè)、在HIV感染者與AIDS患者中主動(dòng)篩查結(jié)核病，兩個(gè)機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)HIV陽性結(jié)核病患者的抗結(jié)核和抗病毒治療。

二、研究對(duì)象

2007年9月1日至2009年8月31日在上述地區(qū)縣（市）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)開始接收抗結(jié)核治療的HIV陽性肺結(jié)核患者925例，673例（72.8%）為艾防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的已知HIV陽性患者，252例（27.2%）為結(jié)防機(jī)構(gòu)在結(jié)核病患者中新檢出HIV陽性。

三、數(shù)據(jù)收集和分析方法

常規(guī)工作中，結(jié)防機(jī)構(gòu)將患者治療的原始表（卡）信息錄入到網(wǎng)絡(luò)結(jié)核病信息管理系統(tǒng)中。將上述地區(qū)2007年9月1日至2009年8月31日開始抗結(jié)核治療的患者信息從結(jié)核病管理信息系統(tǒng)中導(dǎo)出到Excel表格中。然后，各地將從艾防機(jī)構(gòu)專門收集的HIV陽性結(jié)核病患者的相關(guān)信息補(bǔ)充錄入到Excel表格中。對(duì)Excel表格的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、匯總后，使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。分類資料采用頻數(shù)、率和構(gòu)成比（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用Pearson卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

經(jīng)由采供血傳播地區(qū)與經(jīng)由吸毒和性傳播地區(qū)的HIV感染者與AIDS患者在特征上有很大差別，采取的防治措施也有較大差異，因此對(duì)這兩類地區(qū)的HIV陽性結(jié)核病患者分開分析。

結(jié) 果

一、研究對(duì)象基本情況

在河南、安徽、湖北的9個(gè)縣（市），艾防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的已知HIV陽性者主要為中老年患者（30～60年齡段占85.1%，308/362），農(nóng)民占絕大多數(shù)（97.2%，352/362），痰涂片陰性的比例高（70.4%，255/362），主要經(jīng)由采血或輸血感染 HIV（87.8%，318/362）。69.9%（253/362）的患者在開始抗結(jié)核治療的時(shí)候已經(jīng)進(jìn)行了抗病毒治療，12.7%（46/362）的患者在抗結(jié)核治療期間進(jìn)行了抗病毒治療。

結(jié)防機(jī)構(gòu)新檢出HIV陽性患者在30～60歲年齡段占75.3%（64/85），＜30歲和＞60歲分別占10.6%（9/85）和 14.1% （12/85）；農(nóng) 民 占 91.8%（78/85），民工所占比例達(dá)到7.1%（6/85）；與艾防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的患者相比，痰涂片陽性的比例相對(duì)較高（40.0%vs 29.6%，χ2＝3.48，P＝0.07），胸片顯示有粟粒的比例相對(duì)較高（4.8%vs 0.6%，χ2＝9.05，P＝0.01），重癥結(jié)核的比例相對(duì)較高（10.6%vs 3.9%，χ2＝6.37，P＝0.02），CD4＜200個(gè)/μl的比例相 對(duì) 較 高 （75.7%vs 63.4%，χ2＝3.85，P＝0.05）；經(jīng)由采血或輸血傳播僅占58.8%（50/85），經(jīng)性傳播的比例達(dá)到24.7%（21/85），其他或不詳?shù)谋壤?6.5%（14/85）；75.3%（64/85）的患者在抗結(jié)核治療期間加入抗病毒治療。

在廣西、四川、新疆的5個(gè)縣（市），艾防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的已知HIV陽性者主要為中青年患者［20～50歲年齡段，占92.9%（289/311）］；少數(shù)民族占絕大多 數(shù) （72.7%，226/311）；其 他 職 業(yè) 所 占 比 例 高（63.7%，198/311），農(nóng)民占26.7%（83/311）；痰涂片陰性的比例相對(duì)較高（83.3%vs 65.3%，χ2＝19.89，P＜0.01）；注射吸毒傳播占40.8%（125/306），其他途徑或不詳占40.5%（124/306），性傳播占18.6%（57/306）。

結(jié)防機(jī)構(gòu)新檢出HIV陽性患者在20～50歲年齡段占80.9%（135/167），＞50歲的比重達(dá)到18.0%（30/167）；漢 族 所 占 比 例 相 對(duì) 較 高 （42.5%vs 27.3%，χ2＝11.39，P＜0.01）；農(nóng)民所占比例達(dá)到45.5%（76/167），其 他 職 業(yè) 所 占 比 例 為 39.5%（66/167）；注射吸毒占39.8%（64/161），性傳播達(dá)到34.2% （55/161），其 他 途 徑 或 不 詳 占 26.1%（42/161）。詳見表1。

表1 在兩個(gè)地區(qū)不同機(jī)構(gòu)來源HIV陽性結(jié)核病患者的人口學(xué)和患病特征比較

二、已知HIV陽性與新檢出HIV陽性患者抗結(jié)核治療效果比較

在河南、安徽和湖北的9個(gè)縣，艾防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的362例HIV陽性結(jié)核病患者中治療成功328例（90.6%）、非結(jié)核死亡24例（6.6%）、結(jié)核病死亡3例（0.8%）、丟失1例（0.3%）、其他6例（1.7%），結(jié)防機(jī)構(gòu)新發(fā)現(xiàn)的85例HIV陽性結(jié)核病患者中治療成功70例（82.4%）、非結(jié)核死亡13例（15.3%）、結(jié)核病死亡1例（1.2%）、不良反應(yīng)1例（1.2%），兩個(gè)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸總體上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝12.765，P＝0.026）。其中，艾防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者的治療成功率（90.6%）高于結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者的治療成功率（82.4%）（χ2＝4.806，P＝0.034），艾防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者的病死率（7.5%）低于結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者的病死率（16.5%）（χ2＝6.711，P＝0.010）。

對(duì)非結(jié)核原因死亡的13例新發(fā)現(xiàn)HIV陽性患者進(jìn)行深入分析顯示：6例經(jīng)采供血途徑感染HIV；8例患者有CD4數(shù)據(jù)，均小于200個(gè)/μl；在開始抗結(jié)核治療后，8例患者接受了抗病毒治療，9例患者接受了復(fù)方新諾明預(yù)防性治療（CPT）；2例是重癥結(jié)核病患者；1例有肺部空洞（X線攝片）；1例有粟粒影（X線攝片）。

在廣西、四川和新疆的5個(gè)縣（市），艾防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的311例HIV陽性結(jié)核病患者中治療成功187例（60.1%）、非結(jié)核死亡24例（7.7%）、結(jié)核病死亡1例（0.3%）、不良反應(yīng)75例（24.1%）、丟失15例（4.8%）、其他9例（2.9%），結(jié)防機(jī)構(gòu)新發(fā)現(xiàn)的167例HIV陽性結(jié)核病患者中治療成功115例（68.9%）、非結(jié)核死亡14例（8.4%）、結(jié)核病死亡5例（3.0%）、不良反應(yīng)23例（13.8%）、丟失4例（2.4%）、其他6例（3.6%），兩個(gè)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸總體上差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝15.005，P＝0.010）。其中，艾防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者的治療成功率（60.1%）與結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者的治療成功率（68.9%）差異有邊緣統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.563，P＝0.059），艾防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者的不良反應(yīng)率（24.1%）高于結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者的不良反應(yīng)率（13.8%）（χ2＝7.132，P＝0.009）。

對(duì)發(fā)生不良反應(yīng)的75例已知HIV陽性患者深入分析顯示：35例接受了抗病毒治療，其中13例先接受了抗病毒治療（后診斷為結(jié)核病）；51例開展了CPT；5例是重癥結(jié)核病患者；4例有肺部空洞（X線攝片）；2例有粟粒影（X線攝片）。詳見表2。

討 論

本研究在925例HIV陽性結(jié)核病患者中，艾防機(jī)構(gòu)在HIV感染者與AIDS患者中主動(dòng)篩查結(jié)核病發(fā)現(xiàn)者占72.8%，說明在HIV感染者與AIDS患者中主動(dòng)篩查結(jié)核病是HIV陽性結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)的主要來源。

河南、安徽、湖北9縣（市）的362例已知HIV陽性患者，30～60歲年齡段占85.1%，農(nóng)民占97.2%，經(jīng)由采血或輸血傳播占87.8%，69.9%的患者在開始抗結(jié)核治療的時(shí)候已經(jīng)在進(jìn)行抗病毒治療。這些特征表明，這類人群主要還是20世紀(jì)90年代中期中原地區(qū)參與有償采供血的農(nóng)民［8－9］。2004年和2005年，中原省份在既往采供血人群開展了大規(guī)模HIV篩查，同時(shí)大面積推廣抗病毒治療。抗病毒治療有助于患者機(jī)體免疫力的恢復(fù)［10－11］，而且這類人群流動(dòng)性小、治療依從性相對(duì)較好，因此抗結(jié)核治療成功率達(dá)到90.6%，比較接近普通結(jié)核病患者的治療效果，但7.4%的病死率也反映了HIV感染給抗結(jié)核治療帶來的負(fù)面影響。這些患者主要來自轉(zhuǎn)診或因癥推薦（71.8%），痰涂片陰性的比例高（70.4%），反映了 HIV感染者與AIDS患者合并結(jié)核病時(shí)多見痰涂片陰性的特征，也說明了兩個(gè)機(jī)構(gòu)之間建立了良好的轉(zhuǎn)診合作機(jī)制。

無論是在既往采供血傳播地區(qū)，還是早期的吸毒傳播地區(qū)，夫妻和性伴之間的二代異性性傳播總是同期伴隨發(fā)生［9，12］。20世紀(jì)90年代中期以后，我國(guó)政府對(duì)采供血采取了嚴(yán)格的管理措施，21世紀(jì)初也開始推廣美沙酮替代維持治療和潔凈針具交換項(xiàng)目。近年，性傳播已成為我國(guó)HIV的主要傳播途徑，同性戀和老年商業(yè)性行為進(jìn)入人們的視角［7，17］。

上述地區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)新檢出的HIV陽性患者可能包含了兩類人群：第一類人群的特點(diǎn)是：＜30歲（10.6%vs 6.3%）和＞60歲（14.1%vs 8.6%）的比重相對(duì)較高、民工所占比例上升到7.1%、經(jīng)性傳播的比例相對(duì)較高（24.7%vs 6.6%）、其他或不詳?shù)谋壤蚕鄬?duì)較高（16.5%vs 5.5%），這可以判斷出是近年經(jīng)性傳播的人群［13－15］；第二類人群的特點(diǎn)是：經(jīng)采供血傳播仍占58.8%、CD4＜200個(gè)/μl的比例相對(duì)較高（75.7%vs 63.4%）、患者 X線胸片顯示有粟粒影的比例相對(duì)較高（4.8%vs 0.6%）、重癥結(jié)核的比例相對(duì)較高（10.6%vs 3.9%），這可以判斷出是早期經(jīng)采供血和二代性傳播的人群，長(zhǎng)期未被疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入艾滋病發(fā)病期，出現(xiàn)包括重癥結(jié)核病等一系列機(jī)會(huì)性感染后才檢出HIV陽性，因此治療成功率較低（82.4%），非結(jié)核原因病死率達(dá)到15.3%。對(duì)13例非結(jié)核原因死亡的患者分析顯示：8例患者血液標(biāo)本的CD4值均小于200個(gè)/μl，說明免疫力低下；同時(shí)8例患者接受了抗病毒治療、9例患者接受了CPT，盡管符合全球和國(guó)家的指南，但是體質(zhì)虛弱、患病重的患者同時(shí)接受眾多藥物的治療，身體能否耐受，是否加大了死亡風(fēng)險(xiǎn)值得深入研究［20］。

表2 兩個(gè)地區(qū)不同機(jī)構(gòu)來源HIV陽性結(jié)核病患者的抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸

廣西、四川、新疆5縣（市）艾防機(jī)構(gòu)已知HIV陽性患者主要體現(xiàn)了吸毒傳播為主的特征［16－19］：20～50歲年齡段占92.9%；少數(shù)民族占絕大多數(shù)（72.7%）；其他職業(yè)所占比例高（63.7%），農(nóng)民占26.7%；注射吸毒傳播占40.8%，其他途徑或不詳占40.5%，性傳播占18.6%。吸毒人群流動(dòng)性大、隨訪率差、治療依從性低是治療成功率低至60.1%的原因。不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)24.1%。對(duì)這74例不良反應(yīng)患者分析顯示，35例接受了抗病毒治療，51例開展了CPT，可能存在多種藥物治療的協(xié)同作用加劇了不良反應(yīng)發(fā)生［21］。這些吸毒人員可能同時(shí)還在服用美沙酮，但本次研究未收集該信息。是否存在其他原因，也需要進(jìn)一步的深入研究。

結(jié)防機(jī)構(gòu)新檢出HIV陽性患者反映了性途徑正在成為主要的艾滋病傳播途徑［17－18］：＞50歲的比重較高（18.0%）；漢族所占比例上升到42.5%；農(nóng)民所占比例達(dá)到45.5%；注射吸毒占39.8%，性傳播達(dá)到34.2%，其他途徑或不詳占26.1%。非吸毒、經(jīng)性感染HIV的人群，治療依從性較好，因此治療成功率高于已知HIV陽性患者。

綜上所述，HIV感染給抗結(jié)核治療的效果帶來了治療成功率低、病死率高的負(fù)面影響，吸毒人群流動(dòng)性大、依從性差進(jìn)一步降低了治療成功率。對(duì)于身體虛弱的患者，同時(shí)進(jìn)行多種治療，可能加劇了不良反應(yīng)和死亡事件的發(fā)生。應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)HIV感染者與AIDS患者中篩查結(jié)核病的工作，但是在結(jié)核病患者中查HIV作為一項(xiàng)HIV感染與AIDS患者發(fā)現(xiàn)的“補(bǔ)漏”工作，有助于HIV陽性結(jié)核病患者接受艾滋病的其他治療關(guān)懷，提高患者的治療效果和生存率，顯得尤為重要。

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