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    不同機(jī)構(gòu)來源HIV陽性結(jié)核病患者抗結(jié)核治療效果分析

    2012-01-24 11:15:10賴鈺基成詩明周林劉二勇王冬梅李濤
    中國(guó)防癆雜志 2012年12期
    關(guān)鍵詞:結(jié)防性傳播抗結(jié)核

    賴鈺基 成詩明 周林 劉二勇 王冬梅 李濤

    結(jié)核病是HIV感染者和艾滋?。ˋIDS)患者最常見的、可治愈的相關(guān)感染性疾病,也是HIV感染者與 AIDS患者最常見的死亡原因[1-5]。2004年世界衛(wèi)生組織號(hào)召建立結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)與艾滋病防治機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“艾防機(jī)構(gòu)”)的合作機(jī)制,在HIV感染者與AIDS患者中篩查結(jié)核病,向結(jié)核病患者提供HIV檢測(cè),為HIV陽性結(jié)核病患者提供抗結(jié)核和抗病毒等治療關(guān)懷服務(wù)[6]。2005年我國(guó)衛(wèi)生部成立了結(jié)核病與艾滋病防治的協(xié)調(diào)小組,下發(fā)了《中國(guó)結(jié)核分枝桿菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作框架》;2006年開展了結(jié)核分枝桿菌與HIV雙重感染防治的試點(diǎn)研究;2007—2012年在AIDS高疫情的14省143個(gè)縣開展了HIV感染合并結(jié)核病的防治工作;2010年衛(wèi)生部發(fā)文《全國(guó)結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作實(shí)施方案》,要求各地在HIV感染者與AIDS患者中常規(guī)開展結(jié)核病篩查工作,在艾滋病高、中流行地區(qū)向結(jié)核病患者提供HIV檢測(cè)。

    我國(guó)艾滋病疫情評(píng)估報(bào)告顯示,截至2011年底估計(jì)現(xiàn)存活HIV感染者與AIDS患者78萬例(62萬例~94萬例),而實(shí)際歷年累計(jì)登記報(bào)告HIV感染者與AIDS患者444 712例,其中死亡93 003例[7]。部分尚未被疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)登記報(bào)告的HIV感染者進(jìn)入艾滋病發(fā)病期后,因結(jié)核病發(fā)病來結(jié)防機(jī)構(gòu)就診,結(jié)防機(jī)構(gòu)提供HIV檢測(cè)后報(bào)告HIV陽性。這類HIV陽性結(jié)核病患者與艾防機(jī)構(gòu)在HIV感染者與AIDS患者中主動(dòng)篩查結(jié)核病發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者可能存在特征上的差別,抗結(jié)核治療效果也可能存在差距。筆者收集了一些常規(guī)開展結(jié)核分枝桿菌與HIV雙重感染防治工作地區(qū)的相關(guān)數(shù)據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

    資料和方法

    一、研究現(xiàn)場(chǎng)

    選擇常規(guī)開展結(jié)核分枝桿菌與艾滋病病毒雙重感染防治工作的6省14個(gè)縣(市)作為研究現(xiàn)場(chǎng)。

    其中HIV主要經(jīng)由既往有償采供血傳播為主的地區(qū)有3省9個(gè)縣(市):河南省睢縣、上蔡縣、新蔡縣;安徽省界首市、阜南縣、蕭縣;湖北省大冶市、南漳縣、蘄春縣,共447例患者。

    經(jīng)由吸毒和性傳播為主傳播HIV的地區(qū)有3省5個(gè)縣(市):廣西橫縣、鹿寨縣;新疆庫車縣、伊寧市;四川大竹縣,共478例患者。

    這些縣(市)建立了結(jié)防機(jī)構(gòu)和艾防機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制,共同配合向結(jié)核病患者提供HIV檢測(cè)、在HIV感染者與AIDS患者中主動(dòng)篩查結(jié)核病,兩個(gè)機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)HIV陽性結(jié)核病患者的抗結(jié)核和抗病毒治療。

    二、研究對(duì)象

    2007年9月1日至2009年8月31日在上述地區(qū)縣(市)級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)開始接收抗結(jié)核治療的HIV陽性肺結(jié)核患者925例,673例(72.8%)為艾防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的已知HIV陽性患者,252例(27.2%)為結(jié)防機(jī)構(gòu)在結(jié)核病患者中新檢出HIV陽性。

    三、數(shù)據(jù)收集和分析方法

    常規(guī)工作中,結(jié)防機(jī)構(gòu)將患者治療的原始表(卡)信息錄入到網(wǎng)絡(luò)結(jié)核病信息管理系統(tǒng)中。將上述地區(qū)2007年9月1日至2009年8月31日開始抗結(jié)核治療的患者信息從結(jié)核病管理信息系統(tǒng)中導(dǎo)出到Excel表格中。然后,各地將從艾防機(jī)構(gòu)專門收集的HIV陽性結(jié)核病患者的相關(guān)信息補(bǔ)充錄入到Excel表格中。對(duì)Excel表格的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、匯總后,使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。分類資料采用頻數(shù)、率和構(gòu)成比(%)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,采用Pearson卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

    經(jīng)由采供血傳播地區(qū)與經(jīng)由吸毒和性傳播地區(qū)的HIV感染者與AIDS患者在特征上有很大差別,采取的防治措施也有較大差異,因此對(duì)這兩類地區(qū)的HIV陽性結(jié)核病患者分開分析。

    結(jié) 果

    一、研究對(duì)象基本情況

    在河南、安徽、湖北的9個(gè)縣(市),艾防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的已知HIV陽性者主要為中老年患者(30~60年齡段占85.1%,308/362),農(nóng)民占絕大多數(shù)(97.2%,352/362),痰涂片陰性的比例高(70.4%,255/362),主要經(jīng)由采血或輸血感染 HIV(87.8%,318/362)。69.9%(253/362)的患者在開始抗結(jié)核治療的時(shí)候已經(jīng)進(jìn)行了抗病毒治療,12.7%(46/362)的患者在抗結(jié)核治療期間進(jìn)行了抗病毒治療。

    結(jié)防機(jī)構(gòu)新檢出HIV陽性患者在30~60歲年齡段占75.3%(64/85),<30歲和>60歲分別占10.6%(9/85)和 14.1% (12/85);農(nóng) 民 占 91.8%(78/85),民工所占比例達(dá)到7.1%(6/85);與艾防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的患者相比,痰涂片陽性的比例相對(duì)較高(40.0%vs 29.6%,χ2=3.48,P=0.07),胸片顯示有粟粒的比例相對(duì)較高(4.8%vs 0.6%,χ2=9.05,P=0.01),重癥結(jié)核的比例相對(duì)較高(10.6%vs 3.9%,χ2=6.37,P=0.02),CD4<200個(gè)/μl的比例相 對(duì) 較 高 (75.7%vs 63.4%,χ2=3.85,P=0.05);經(jīng)由采血或輸血傳播僅占58.8%(50/85),經(jīng)性傳播的比例達(dá)到24.7%(21/85),其他或不詳?shù)谋壤?6.5%(14/85);75.3%(64/85)的患者在抗結(jié)核治療期間加入抗病毒治療。

    在廣西、四川、新疆的5個(gè)縣(市),艾防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的已知HIV陽性者主要為中青年患者[20~50歲年齡段,占92.9%(289/311)];少數(shù)民族占絕大多 數(shù) (72.7%,226/311);其 他 職 業(yè) 所 占 比 例 高(63.7%,198/311),農(nóng)民占26.7%(83/311);痰涂片陰性的比例相對(duì)較高(83.3%vs 65.3%,χ2=19.89,P<0.01);注射吸毒傳播占40.8%(125/306),其他途徑或不詳占40.5%(124/306),性傳播占18.6%(57/306)。

    結(jié)防機(jī)構(gòu)新檢出HIV陽性患者在20~50歲年齡段占80.9%(135/167),>50歲的比重達(dá)到18.0%(30/167);漢 族 所 占 比 例 相 對(duì) 較 高 (42.5%vs 27.3%,χ2=11.39,P<0.01);農(nóng)民所占比例達(dá)到45.5%(76/167),其 他 職 業(yè) 所 占 比 例 為 39.5%(66/167);注射吸毒占39.8%(64/161),性傳播達(dá)到34.2% (55/161),其 他 途 徑 或 不 詳 占 26.1%(42/161)。詳見表1。

    表1 在兩個(gè)地區(qū)不同機(jī)構(gòu)來源HIV陽性結(jié)核病患者的人口學(xué)和患病特征比較

    二、已知HIV陽性與新檢出HIV陽性患者抗結(jié)核治療效果比較

    在河南、安徽和湖北的9個(gè)縣,艾防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的362例HIV陽性結(jié)核病患者中治療成功328例(90.6%)、非結(jié)核死亡24例(6.6%)、結(jié)核病死亡3例(0.8%)、丟失1例(0.3%)、其他6例(1.7%),結(jié)防機(jī)構(gòu)新發(fā)現(xiàn)的85例HIV陽性結(jié)核病患者中治療成功70例(82.4%)、非結(jié)核死亡13例(15.3%)、結(jié)核病死亡1例(1.2%)、不良反應(yīng)1例(1.2%),兩個(gè)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸總體上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.765,P=0.026)。其中,艾防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者的治療成功率(90.6%)高于結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者的治療成功率(82.4%)(χ2=4.806,P=0.034),艾防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者的病死率(7.5%)低于結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者的病死率(16.5%)(χ2=6.711,P=0.010)。

    對(duì)非結(jié)核原因死亡的13例新發(fā)現(xiàn)HIV陽性患者進(jìn)行深入分析顯示:6例經(jīng)采供血途徑感染HIV;8例患者有CD4數(shù)據(jù),均小于200個(gè)/μl;在開始抗結(jié)核治療后,8例患者接受了抗病毒治療,9例患者接受了復(fù)方新諾明預(yù)防性治療(CPT);2例是重癥結(jié)核病患者;1例有肺部空洞(X線攝片);1例有粟粒影(X線攝片)。

    在廣西、四川和新疆的5個(gè)縣(市),艾防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的311例HIV陽性結(jié)核病患者中治療成功187例(60.1%)、非結(jié)核死亡24例(7.7%)、結(jié)核病死亡1例(0.3%)、不良反應(yīng)75例(24.1%)、丟失15例(4.8%)、其他9例(2.9%),結(jié)防機(jī)構(gòu)新發(fā)現(xiàn)的167例HIV陽性結(jié)核病患者中治療成功115例(68.9%)、非結(jié)核死亡14例(8.4%)、結(jié)核病死亡5例(3.0%)、不良反應(yīng)23例(13.8%)、丟失4例(2.4%)、其他6例(3.6%),兩個(gè)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸總體上差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.005,P=0.010)。其中,艾防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者的治療成功率(60.1%)與結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者的治療成功率(68.9%)差異有邊緣統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.563,P=0.059),艾防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者的不良反應(yīng)率(24.1%)高于結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者的不良反應(yīng)率(13.8%)(χ2=7.132,P=0.009)。

    對(duì)發(fā)生不良反應(yīng)的75例已知HIV陽性患者深入分析顯示:35例接受了抗病毒治療,其中13例先接受了抗病毒治療(后診斷為結(jié)核病);51例開展了CPT;5例是重癥結(jié)核病患者;4例有肺部空洞(X線攝片);2例有粟粒影(X線攝片)。詳見表2。

    討 論

    本研究在925例HIV陽性結(jié)核病患者中,艾防機(jī)構(gòu)在HIV感染者與AIDS患者中主動(dòng)篩查結(jié)核病發(fā)現(xiàn)者占72.8%,說明在HIV感染者與AIDS患者中主動(dòng)篩查結(jié)核病是HIV陽性結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)的主要來源。

    河南、安徽、湖北9縣(市)的362例已知HIV陽性患者,30~60歲年齡段占85.1%,農(nóng)民占97.2%,經(jīng)由采血或輸血傳播占87.8%,69.9%的患者在開始抗結(jié)核治療的時(shí)候已經(jīng)在進(jìn)行抗病毒治療。這些特征表明,這類人群主要還是20世紀(jì)90年代中期中原地區(qū)參與有償采供血的農(nóng)民[8-9]。2004年和2005年,中原省份在既往采供血人群開展了大規(guī)模HIV篩查,同時(shí)大面積推廣抗病毒治療。抗病毒治療有助于患者機(jī)體免疫力的恢復(fù)[10-11],而且這類人群流動(dòng)性小、治療依從性相對(duì)較好,因此抗結(jié)核治療成功率達(dá)到90.6%,比較接近普通結(jié)核病患者的治療效果,但7.4%的病死率也反映了HIV感染給抗結(jié)核治療帶來的負(fù)面影響。這些患者主要來自轉(zhuǎn)診或因癥推薦(71.8%),痰涂片陰性的比例高(70.4%),反映了 HIV感染者與AIDS患者合并結(jié)核病時(shí)多見痰涂片陰性的特征,也說明了兩個(gè)機(jī)構(gòu)之間建立了良好的轉(zhuǎn)診合作機(jī)制。

    無論是在既往采供血傳播地區(qū),還是早期的吸毒傳播地區(qū),夫妻和性伴之間的二代異性性傳播總是同期伴隨發(fā)生[9,12]。20世紀(jì)90年代中期以后,我國(guó)政府對(duì)采供血采取了嚴(yán)格的管理措施,21世紀(jì)初也開始推廣美沙酮替代維持治療和潔凈針具交換項(xiàng)目。近年,性傳播已成為我國(guó)HIV的主要傳播途徑,同性戀和老年商業(yè)性行為進(jìn)入人們的視角[7,17]。

    上述地區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)新檢出的HIV陽性患者可能包含了兩類人群:第一類人群的特點(diǎn)是:<30歲(10.6%vs 6.3%)和>60歲(14.1%vs 8.6%)的比重相對(duì)較高、民工所占比例上升到7.1%、經(jīng)性傳播的比例相對(duì)較高(24.7%vs 6.6%)、其他或不詳?shù)谋壤蚕鄬?duì)較高(16.5%vs 5.5%),這可以判斷出是近年經(jīng)性傳播的人群[13-15];第二類人群的特點(diǎn)是:經(jīng)采供血傳播仍占58.8%、CD4<200個(gè)/μl的比例相對(duì)較高(75.7%vs 63.4%)、患者 X線胸片顯示有粟粒影的比例相對(duì)較高(4.8%vs 0.6%)、重癥結(jié)核的比例相對(duì)較高(10.6%vs 3.9%),這可以判斷出是早期經(jīng)采供血和二代性傳播的人群,長(zhǎng)期未被疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn),進(jìn)入艾滋病發(fā)病期,出現(xiàn)包括重癥結(jié)核病等一系列機(jī)會(huì)性感染后才檢出HIV陽性,因此治療成功率較低(82.4%),非結(jié)核原因病死率達(dá)到15.3%。對(duì)13例非結(jié)核原因死亡的患者分析顯示:8例患者血液標(biāo)本的CD4值均小于200個(gè)/μl,說明免疫力低下;同時(shí)8例患者接受了抗病毒治療、9例患者接受了CPT,盡管符合全球和國(guó)家的指南,但是體質(zhì)虛弱、患病重的患者同時(shí)接受眾多藥物的治療,身體能否耐受,是否加大了死亡風(fēng)險(xiǎn)值得深入研究[20]。

    表2 兩個(gè)地區(qū)不同機(jī)構(gòu)來源HIV陽性結(jié)核病患者的抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸

    廣西、四川、新疆5縣(市)艾防機(jī)構(gòu)已知HIV陽性患者主要體現(xiàn)了吸毒傳播為主的特征[16-19]:20~50歲年齡段占92.9%;少數(shù)民族占絕大多數(shù)(72.7%);其他職業(yè)所占比例高(63.7%),農(nóng)民占26.7%;注射吸毒傳播占40.8%,其他途徑或不詳占40.5%,性傳播占18.6%。吸毒人群流動(dòng)性大、隨訪率差、治療依從性低是治療成功率低至60.1%的原因。不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)24.1%。對(duì)這74例不良反應(yīng)患者分析顯示,35例接受了抗病毒治療,51例開展了CPT,可能存在多種藥物治療的協(xié)同作用加劇了不良反應(yīng)發(fā)生[21]。這些吸毒人員可能同時(shí)還在服用美沙酮,但本次研究未收集該信息。是否存在其他原因,也需要進(jìn)一步的深入研究。

    結(jié)防機(jī)構(gòu)新檢出HIV陽性患者反映了性途徑正在成為主要的艾滋病傳播途徑[17-18]:>50歲的比重較高(18.0%);漢族所占比例上升到42.5%;農(nóng)民所占比例達(dá)到45.5%;注射吸毒占39.8%,性傳播達(dá)到34.2%,其他途徑或不詳占26.1%。非吸毒、經(jīng)性感染HIV的人群,治療依從性較好,因此治療成功率高于已知HIV陽性患者。

    綜上所述,HIV感染給抗結(jié)核治療的效果帶來了治療成功率低、病死率高的負(fù)面影響,吸毒人群流動(dòng)性大、依從性差進(jìn)一步降低了治療成功率。對(duì)于身體虛弱的患者,同時(shí)進(jìn)行多種治療,可能加劇了不良反應(yīng)和死亡事件的發(fā)生。應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)HIV感染者與AIDS患者中篩查結(jié)核病的工作,但是在結(jié)核病患者中查HIV作為一項(xiàng)HIV感染與AIDS患者發(fā)現(xiàn)的“補(bǔ)漏”工作,有助于HIV陽性結(jié)核病患者接受艾滋病的其他治療關(guān)懷,提高患者的治療效果和生存率,顯得尤為重要。

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