針刺治療失神經(jīng)肌萎縮的機(jī)制及研究展望

王中鵬，孫佳璐，孫忠人，馬力穎

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040)

周圍神經(jīng)(Peripheral nerve，PN)參與軀體與內(nèi)臟的運(yùn)動(dòng)、感覺和植物功能調(diào)節(jié)，人體內(nèi)外環(huán)境的劇烈變化，如外傷、缺血、感染、免疫及代謝障礙等都可使其受到損傷。周圍神經(jīng)的修復(fù)過(guò)程非常緩慢大約1 mm/天，在此過(guò)程中骨骼肌因缺少神經(jīng)支配而發(fā)生骨骼肌失神經(jīng)改變，造成骨骼肌萎縮［1］。近年來(lái)研究表明，針刺尤其是電針對(duì)于周圍神經(jīng)不僅能夠促進(jìn)損傷神經(jīng)修復(fù)而且對(duì)其失神經(jīng)肌肉同樣具有改善周圍組織微循環(huán)障礙、保護(hù)骨骼肌結(jié)構(gòu)完整性的功能。本研究就近年針刺對(duì)于失神經(jīng)肌萎縮的治療機(jī)制進(jìn)行簡(jiǎn)要討論。

1 骨骼肌失神經(jīng)后微循環(huán)組織結(jié)構(gòu)的改變

肌肉具有很強(qiáng)的適應(yīng)性，無(wú)論在功能結(jié)構(gòu)、微觀結(jié)構(gòu)和代謝水平上都會(huì)根據(jù)其自身活動(dòng)的要求來(lái)適應(yīng)微環(huán)境的變化。而失神經(jīng)肌肉的這種適應(yīng)性表現(xiàn)在組織結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)上的退行性改變，包括橫紋肌瓦解和肌原纖維破壞和肌漿網(wǎng)形態(tài)的變化甚至消失，衛(wèi)星肌細(xì)胞數(shù)量減少，運(yùn)動(dòng)終板結(jié)構(gòu)消失，在核糖體的數(shù)量下降，線粒體的數(shù)量和大小的變化;形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)上也可以呈現(xiàn)出在失神經(jīng)肌肉中維持肌肉供養(yǎng)的微循環(huán)上的變化。失神經(jīng)肌肉中微循環(huán)組織結(jié)構(gòu)的變化和微循環(huán)功能障礙是失神經(jīng)肌萎縮的原因之一。

骨骼肌的微循環(huán)系統(tǒng)包括小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管網(wǎng);它們參與骨骼肌與大血管之間的物質(zhì)交換。正常情況下，毛細(xì)血管非常豐富，每根肌纖維都直接接受3～5根毛細(xì)血管直接供應(yīng)。毛細(xì)血管表面積巨大，毛細(xì)血管管壁是骨骼肌纖維供氧的主要位點(diǎn)。骨骼肌失神經(jīng)支配后，肌肉收縮功能喪失，血液淤積在靜脈系統(tǒng)內(nèi)，組織內(nèi)動(dòng)脈血灌流量減少［2］。Borisov研究發(fā)現(xiàn)［3］，在骨骼肌長(zhǎng)期失神經(jīng)的狀態(tài)下，相對(duì)總體結(jié)構(gòu)較大的毛細(xì)血管成為儲(chǔ)存廢物的主要場(chǎng)所，這使得長(zhǎng)期失神經(jīng)的肌肉中發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管減少、毛細(xì)血管管壁增厚、小動(dòng)脈管壁直徑縮小，并且毛細(xì)血管丟失的速度比肌纖維減少的速度要快;長(zhǎng)期的失神經(jīng)在毛細(xì)血管周圍和肌纖維周圍間質(zhì)膠原增加，這就產(chǎn)生了毛細(xì)血管與肌纖維的距離變遠(yuǎn)，本身數(shù)量不多的毛細(xì)血管對(duì)于骨骼肌的供養(yǎng)就更加減少了;對(duì)于毛細(xì)血管減少的另外的一個(gè)原因是缺氧所造成的骨骼肌纖維萎縮［3］。在骨骼肌廢用過(guò)程中，間質(zhì)纖維化也可以造成微循環(huán)的損傷和毛細(xì)血管丟失，這兩種損害也反過(guò)來(lái)加重了間質(zhì)纖維化的發(fā)展［4］。骨骼肌在長(zhǎng)期失神經(jīng)后，血液供應(yīng)不充足和大量間質(zhì)膠原纖維阻止神經(jīng)再支配是失神經(jīng)肌萎縮發(fā)生的重要原因［3］。

2 針刺治療失神經(jīng)肌萎縮的微循環(huán)機(jī)制

在針刺對(duì)機(jī)體的影響上有一種理論可以引起學(xué)者的興趣，那就是針刺對(duì)于微循環(huán)的影響，是由于針刺施術(shù)與機(jī)體產(chǎn)生了一種即刻的效應(yīng)即微循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生了變化，而且這種變化是可以確切的觀察到的。血液作為機(jī)體代謝物質(zhì)的載體發(fā)生物質(zhì)交換的主要途徑就是微循環(huán)系統(tǒng)，也有理由相信針刺能夠調(diào)節(jié)機(jī)體在微循環(huán)這一層面的物質(zhì)交換。前文提到失神經(jīng)的肌肉萎縮是一種肌肉為了適應(yīng)機(jī)體失去神經(jīng)的支配而產(chǎn)生的廢用性萎縮，肌肉的物質(zhì)交換減少(主要表現(xiàn)在圍繞在肌絲周圍的毛細(xì)血管減少)，并且在缺少肌肉運(yùn)動(dòng)的情況下肌肉血運(yùn)減少、廢物堆積，這是失神經(jīng)對(duì)于肌肉所產(chǎn)生的影響，那么如何改善這一病理狀態(tài)成為解決失神經(jīng)肌萎縮的重要任務(wù)。多年來(lái)的現(xiàn)代研究證明針刺的一個(gè)比較公認(rèn)的機(jī)制是對(duì)于機(jī)體無(wú)論是在生理還是病理狀態(tài)下都有對(duì)于微循環(huán)的良性調(diào)節(jié)作用，針刺對(duì)于局部血流增加的兩種理論機(jī)制:一是痛纖維軸索反射機(jī)制，而這種由于軸索反射引起的血管擴(kuò)張、血流增加在肌肉組織中也是存在的;第二種是針刺可調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮機(jī)制，交感神經(jīng)興奮從而達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)［5］。筆者認(rèn)為在混合神經(jīng)損傷時(shí)由于感覺神經(jīng)損傷，針刺的痛纖維軸索反射機(jī)制是不能解釋其治療原理的，而針刺對(duì)交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用可能起到了作用。

2.1 針刺的交感神經(jīng)機(jī)制及對(duì)微循環(huán)系統(tǒng)的影響

自主神經(jīng)系統(tǒng)可以分為交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)，它們參與機(jī)體的對(duì)內(nèi)外環(huán)境的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)維持人體的生命活動(dòng)有著重要意義。針刺的穴位、方法、刺激量大小都可以影響機(jī)體自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)。針刺的這種良性調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，其本質(zhì)是機(jī)體的對(duì)于針刺的物理性刺激通過(guò)經(jīng)絡(luò)來(lái)維持身體內(nèi)的一種穩(wěn)態(tài)表現(xiàn)。針刺對(duì)于毛細(xì)血管的調(diào)節(jié)主要是通過(guò)交感神經(jīng)調(diào)節(jié)來(lái)完成的。針刺可能是通過(guò)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮機(jī)制，從而改善失神經(jīng)肌肉中毛細(xì)血管數(shù)量減少、微循環(huán)血流速度減慢的現(xiàn)象。針刺可以刺激中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)，令其內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變［6］，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明電針刺激大鼠“人中”、“承漿”可以抑制交感神經(jīng)中樞，并且與交感神經(jīng)中樞內(nèi)的去甲腎上腺素升高有關(guān)。最近有研究表明，交感神經(jīng)釋放的神經(jīng)遞質(zhì)與電針的刺激頻率相關(guān)，高頻電針可以刺激交感神經(jīng)大量釋放神經(jīng)肽和去甲腎上腺素［7］。人體內(nèi)的血管受交感神經(jīng)纖維的支配發(fā)生收縮和舒張，交感舒血管纖維就可以在人體緊張和情緒激動(dòng)時(shí)使骨骼肌血管舒張、血流量增加。針刺補(bǔ)法可以使交感神經(jīng)緊張度降低、血管管徑增大、血流量增加、血流加快，從而使人體表的溫度升高，這可能與交感舒血管纖維有關(guān)［8］。針刺可以提高局部組織能量代謝水平，ATP作為人體內(nèi)的直接供能物質(zhì)也是一種強(qiáng)大的舒張血管的物質(zhì)，它可以提高局部組織代謝水平，提高耗氧量，同樣也可以使得局部血流量加快。研究表明針灸還可能引起局部組織的耗氧量增加，代謝增強(qiáng)，代謝產(chǎn)物增加，從而引起局部小血管舒張［9］，這可能也與針刺調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮性改善人體代謝水平有關(guān)。

2.2 針刺對(duì)微循環(huán)血流動(dòng)力的影響

針刺對(duì)于血液流變學(xué)的影響和對(duì)微循環(huán)形態(tài)學(xué)的影響的結(jié)果是研究比較廣泛而且研究時(shí)間較早的一種觀察針刺對(duì)于機(jī)體影響的指標(biāo)。在很多臨床和實(shí)驗(yàn)研究中多可以觀察到針刺后對(duì)于局部和遠(yuǎn)端的微循環(huán)血液流速和形態(tài)的改變。這種變化是良性的調(diào)節(jié)，可以使痙攣狀態(tài)的血管舒張，同時(shí)可以加快血流速度發(fā)揮縮血管效應(yīng)。在實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)針刺并對(duì)損傷局部組織加熱(艾灸加熱或局部熱療)可明顯改善外傷后所導(dǎo)致的微循環(huán)障礙，并且可以改善急性期的炎癥、細(xì)胞變性壞死，有助于后期的毛細(xì)血管生長(zhǎng)、成肌細(xì)胞和肌管的形成［10］。在針刺與熱療并用的情況下雖然可以促進(jìn)損傷后肌肉的恢復(fù)，但并不能具體闡述針刺與熱療的關(guān)系，在不同針刺手法治療損傷肌肉的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，結(jié)果顯示針刺與熱療針刺組都對(duì)于砸傷后的腓腸肌有促進(jìn)微循環(huán)障礙恢復(fù)的作用，而且熱療加針刺組能更明顯改善微循環(huán)障礙，說(shuō)明加熱在針刺療法中起到很重要的作用［11］。對(duì)于局部組織熱敷(熱療)可以緩解局部周圍血管的痙攣改善血液淤積狀態(tài)，是一種常見的治療慢性損傷的手段，是一種局部的物理性治療手段。通過(guò)多普勒血流觀測(cè)儀器的實(shí)驗(yàn)得出針刺可以發(fā)揮全身樣的調(diào)節(jié)機(jī)體微循環(huán)作用，并且可以偱經(jīng)調(diào)節(jié)發(fā)揮遠(yuǎn)治作用［12］。在針刺人體“足三里”穴對(duì)經(jīng)絡(luò)上的微循環(huán)血流量的研究顯示，針刺可以提高“足三里”周圍及循經(jīng)線上的皮下微循環(huán)血流量而且具有針刺時(shí)的即刻效應(yīng)(針刺時(shí)發(fā)生短暫的6～10 min的穴位區(qū)的血流量增加，在捻動(dòng)針后拔針后仍可維持20 min的高頻快波疊加在慢波的圖形)，說(shuō)明針刺效應(yīng)的發(fā)揮不是一種應(yīng)激反應(yīng)，可以提示針刺“足三里”可以改善機(jī)體微循環(huán)［13］。在針刺治療外傷所致脊髓損傷后微循環(huán)障礙模型中［14］，電針能夠明顯改善損傷后血流量，抑制血流量下降，這可能與改善脊髓血管平滑肌痙攣有關(guān)，并且在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)加大刺激強(qiáng)度加快了血流量的下降趨勢(shì)，從而反映了刺激強(qiáng)度的增大可能加重了局部血管平滑肌的痙攣狀態(tài)，提示針刺強(qiáng)度與損傷后血流量改善存在閾值關(guān)系。一些針對(duì)于失神經(jīng)肌萎縮的研究［15］，發(fā)現(xiàn)低頻電針治療通過(guò)電刺激引起誘發(fā)肌肉的被動(dòng)性收縮，同時(shí)肌肉收縮的擠壓作用也促進(jìn)血液循環(huán)，改善靜脈回流，防止肌肉有害代謝產(chǎn)物堆積，延緩肌肉細(xì)胞的萎縮過(guò)程。

綜上，針刺治療可以調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活動(dòng)、改善微循環(huán)形態(tài)與血流動(dòng)力學(xué)狀況，使得針刺局部與遠(yuǎn)隔部位的血流量與血流速度發(fā)生良性變化，使病灶組織的血氧供應(yīng)量增加。針刺的這種微循環(huán)調(diào)節(jié)作用對(duì)于萎縮的失神經(jīng)肌肉具有改善其代謝狀態(tài)、增加肌肉組織供氧、改善肌纖維缺氧狀態(tài)的作用，是對(duì)損傷后失去神經(jīng)支配的肌肉組織的一種良性刺激?，F(xiàn)有文獻(xiàn)還沒有證據(jù)說(shuō)明針刺能夠增加失神經(jīng)肌肉內(nèi)毛細(xì)血管的數(shù)量。

3 結(jié)論

周圍神經(jīng)損傷后其發(fā)生的失神經(jīng)肌萎縮的機(jī)制尚不完全清楚，微循環(huán)障礙、血管壁結(jié)構(gòu)改變是發(fā)生失神經(jīng)肌萎縮的機(jī)制之一，但在微循環(huán)系統(tǒng)所發(fā)生的變化與肌肉萎縮是否是同一機(jī)制現(xiàn)在仍在研究中。從現(xiàn)代研究得出，失神經(jīng)肌萎縮的退行性改變是以代謝減慢為特點(diǎn)，微循環(huán)障礙是其表現(xiàn)形式之一。改善骨骼肌供氧狀態(tài)、適度增加骨骼肌刺激和被動(dòng)收縮、改善血運(yùn)是能夠延緩肌萎縮的方法。針刺尤其是低頻電針能促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷的恢復(fù)，改善失神經(jīng)肌肉微循環(huán)障礙，改善靜脈回流，防止肌肉內(nèi)有害物質(zhì)堆積，可以成為失神經(jīng)肌萎縮的有效恢復(fù)手段。現(xiàn)階段在針刺對(duì)于失神經(jīng)肌肉的微循環(huán)影響包括3個(gè)方面:第一，電針?biāo)T發(fā)的肌肉被動(dòng)收縮所產(chǎn)生的擠壓作用對(duì)微循環(huán)血流動(dòng)力影響，并可以改善微循環(huán)障礙;第二，針刺通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)作用改善代謝狀態(tài)，有助于提高局部萎縮肌肉微循環(huán)血流量;第三，針刺直接刺激與熱療結(jié)合可以緩解局部微循環(huán)淤積情況。

筆者認(rèn)為，對(duì)于針刺的機(jī)制探討研究中，失神經(jīng)模型可以成為研究針刺作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)方法，通過(guò)對(duì)失神經(jīng)動(dòng)物模型的研究找到針刺對(duì)機(jī)體在排除神經(jīng)干擾情況下的治療機(jī)制?，F(xiàn)階段針刺對(duì)失神經(jīng)肌肉的影響研究處于組織形態(tài)學(xué)觀察階段并且針對(duì)性研究較少。通過(guò)針刺對(duì)失神經(jīng)肌肉微循環(huán)系統(tǒng)的研究開辟針刺對(duì)其他病因引起的肌萎縮新的治療途徑。

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