婦產(chǎn)科手術圍手術期生殖道感染抗生素的應用

張艷宵

樺甸市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林樺甸 132400

婦產(chǎn)科手術圍手術期生殖道感染抗生素的應用

張艷宵

樺甸市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林樺甸 132400

生殖道感染是威脅婦女身心健康的重要疾病，細菌、病毒、真菌和原蟲等微生物都可以引發(fā)生殖道的感染。婦產(chǎn)科手術部位大部分涉及到生殖道，所以對于圍手術期生殖道感染的治療及預防性應用抗生素就顯得尤為重要。本文就如何合理應用抗生素防治婦產(chǎn)科圍手術期生殖道感染進行探討。

生殖道感染；婦科手術；抗生素；應用

生殖道感染一直以來都是危害女性健康的疾病之一，如病毒、真菌、原蟲及細菌等都是能夠引發(fā)生殖道感染的微生物。婦產(chǎn)科手術大部分都涉及到生殖道，其中又有半數(shù)以上會涉及陰道，所以預防性合理應用抗生素對婦產(chǎn)科手術圍手術期生殖道感染的預防和治療就顯得尤其重要。目前,抗菌藥物種類繁多，應用相當普遍，因此很多婦產(chǎn)科醫(yī)生在防止婦產(chǎn)科手術圍手術期生殖道感染的時候過分依賴抗生素，大幅度提高了致病菌的耐藥性，也逐漸顯現(xiàn)出多重耐藥性的特點來。因此,如何合理應用抗生素預防婦產(chǎn)科圍手術期生殖道感染成為一個迫在眉睫且需要深度研究的問題。

1 婦科手術

1.1 婦科手術前生殖道感染的抗生素應用

依據(jù)當前掌握的信息,引起術后感染的主要來源是下生殖道尤其是陰道中的病原微生物，不僅能夠污染婦科手術，且能引發(fā)婦科手術感染。目前陰式手術得到了廣泛的普及和推廣，所以相應的對手術前的陰道清潔度的要求也逐步提高。婦科手術前的檢查一般為對陰道及宮頸分泌物進行檢查，如果有感染的存在，則應該進行藥敏試驗以及細菌培養(yǎng)，以選取相應的抗生素，使宮頸炎和陰道炎的治療效率提高。對于一些生殖道急性炎癥患者來說則應該徹底控制住炎癥之后再考慮手術。手術前選用相應的抗生素能夠有效地減少和避免術后因細菌感染而引起的并發(fā)癥，但在選用抗生素的種類時則需謹慎，一定要有針對性的進行選取，最主要的因素應該是不同種類的抗生素對不同的病原微生物的抵抗力有所不同，所以選用時應將此因素考慮在內(nèi)。無芽孢厭氧菌是生殖道感染的主要致病菌。在我國婦科手術中對于厭氧菌感染使用的抗生素種類有優(yōu)立新、林可霉素、甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等。甲硝唑是目前治療和預防由厭氧菌導致的生殖道感染的首選藥物，由于它對需氧菌無作用,所以在使用時需與其他抗生素聯(lián)合使用。林可霉素和甲硝銼性質(zhì)類似，對多數(shù)厭氧菌作用很強，但對G-需氧菌或兼性菌無作用,因此使用時也要和其他抗生素聯(lián)合使用。優(yōu)立新是氨芐青霉素和舒巴坦的復合制劑，在藥敏試驗和細菌培養(yǎng)結果還沒出來的時候，是預防術前感染的首選抗生素，它能夠?qū)λ行柩蹙痛蠖鄶?shù)厭氧菌（包括脆弱類桿菌）起到抵抗作用。抑制微生物DNA合成的抗生素如喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物,是圍手術期有生殖道衣原體、支原體感染的患者最適合的選擇，其對頭孢菌素、青霉素等不敏感。另外,細菌性陰道病、滴蟲、念珠菌是婦女常見病,在經(jīng)陰道手術、腹式全子宮切除術、宮腔鏡手術或前腹腔鏡手術舉宮操作,為了不影響陰道傷口或陰道殘端的愈合,增加炎癥上行感染的機會，患者必須在陰道炎治療后才能進行手術。有學術研究指出，對于因外陰道假絲酵母菌引發(fā)的術后感染，可用克霉唑栓劑3日療法,能夠明顯降低其感染發(fā)生率。對于滴蟲性陰道炎的患者可用甲硝唑和替硝唑進行治療，且需全身用藥。同時也可配合局部用藥，7 d為1個療程，等到檢查顯示病原轉陰后才能夠進行手術。對于老年性陰道炎患者手術前需對炎癥進行治療，在選用合理抗生素的同時，也可在陰道處涂抹倍美力軟膏，效果更佳。

1.2 抗生素在婦科手術后生殖道感染的應用

婦產(chǎn)科常見手術包括子宮切除術和卵巢手術，此類手術后會影響卵巢功能導致pH值至下降，生殖道的抵抗能力也隨之下降。這就造成了婦科手術后的很多患者存在不同程度、不同時期的生殖道感染。因此即使不經(jīng)過陰道手術，術后也該使用抗生素。用藥方案參照炎癥類型及藥敏實驗、細菌培養(yǎng)結果。婦科手術后主要的并發(fā)癥就是生殖道感染。大多是患者術后會出現(xiàn)體溫升高情況，這是由于經(jīng)過麻醉和手術創(chuàng)傷數(shù)天內(nèi)白細胞計數(shù)升高,壞死組織吸收。因此,患者術后體溫升高或者血象升高并不一定說明患者仍需要持續(xù)使用抗生素。婦科手術前已經(jīng)合并生殖道感染的患者，手術后仍需繼續(xù)治療。有些婦科急診手術患者，合并有生殖道感染，對于此種情況手術過程抗生素的使用應在術前30 min進行首次抗生素的使用，術中應結合手術時間和抗生素的半衰期進行抗生素的使用。手術完成后抗生素的使用則需根據(jù)實際情況合理使用。對于手術病灶充血或合并盆腔炎患者,如卵巢囊腫蒂扭轉、輸卵管積水、急性出血性輸卵管炎等,術后應維持用藥24 h;那些輸卵管卵巢膿腫、如輸卵管積膿、盆腔化膿性感染等,如果手術后出現(xiàn)因感染引起的并發(fā)癥，則可繼續(xù)用藥3～5 d。如果出現(xiàn)切口化膿、陰道殘端感染、急性盆腔腹膜炎等,則應進行藥敏試驗及細菌培養(yǎng),用藥時間也許延長。G+菌和厭氧菌是引發(fā)婦科手術后盆腔炎的主要病原菌，此癥狀應選擇甲硝唑合并氨基甙類或第一、二代頭孢菌素類。對于重度感染使用抗生素原則為抗菌強度大、對于感染病菌的覆蓋面廣、使用劑量相對增加、延長用藥時間，一般1周以上。

2 產(chǎn)科手術

孕婦在妊娠期雌激素水平要比平時高出許多，這樣會引起陰道充血、通透性增加、水腫及陰道內(nèi)部酸度增加導致菌群失調(diào)。致使孕婦在妊娠期間更容易發(fā)生生殖道感染。如果孕婦本身就存在生殖道感染，那么手術時很可能出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)感染或者產(chǎn)褥感染,所以對于產(chǎn)婦患有生殖道感染的需在手術前予以使用抗生素進行治療。治療時間要結合孕婦一般狀況、剖宮產(chǎn)時機、胎兒宮內(nèi)情況綜合考慮。如果急診，須立即手術，則需在手術前30 min用藥，通常用靜脈注射的方式。術后結合感染情況持續(xù)用藥?？股氐倪x擇應該對孕婦和胎兒無副作用的藥物，例如非胃腸道藥物青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢類藥物等,不僅無副作用，而且具有良好的藥代動力學特性,抗菌譜廣,半衰期長。目前有一種新型的抗生素-氨曲南，它的抗菌譜比較特殊，和慶大霉素的抗菌譜相似，主要對格蘭陰性桿菌起作用，使用靜脈注射方式給藥其毒性作用要比其他抗生素低很多，如若患者在手術前有嚴重的感染情況則應該考慮選取此抗生素。一般在剖宮產(chǎn)術后，宮腔內(nèi)會出現(xiàn)組織創(chuàng)傷、滲液,、滲血等，這種條件有利于細菌滋生，在免疫力下降的產(chǎn)褥期，容易受到陰道細菌的感染。當出現(xiàn)盆腔感染的時候應立即使用抗生素進行治療，降低產(chǎn)褥感染。為了能夠取得最快最好的療效，達到?jīng)_洗生殖道、清潔手術野、殺滅厭氧菌的效果，可采用甲硝唑注射液沖洗傷口、腹腔及宮腔;青霉素、紅霉素、林可霉素、氯林可霉素以及頭孢菌素類（一代，二代）這些抗生素可用于治療術后感染。依據(jù)感染程度選用合適種類及用藥時間。慶大霉素的使用方式最近幾年又有了新的理解，周期從8 h改為24 h，其治療效果基本相同。但其優(yōu)點在于：總劑量變小，毒副作用降低，工作量降低以及成本降低，另外安全系數(shù)大大增加。

3 預防生殖道感染圍手術期抗生素應用

婦產(chǎn)科手術部位的特殊性,尤其是有經(jīng)陰道操作、潛在感染和涉及到生殖道的手術,具有高危因素的剖宮產(chǎn),如妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、產(chǎn)前出血、妊娠合并心臟病、反復陰道檢查等,都需要合理應用抗生素以達到預防目的。當然,有些婦產(chǎn)科手術是不需要預防性的使用抗生素的，如：單純附件切除、對有于肌瘤剔除、選擇性剖宮產(chǎn)手術、卵巢囊腫剝除術、絕育術、異位妊娠手術等。婦產(chǎn)科圍手術期，選擇抗生素時應考慮以下方面：殺菌力強、抗菌譜廣、有效時間長、不良反應小，而且較高的性價比也是需要考慮的因素之一。硝基咪唑類抗菌藥物的使用劑量不宜過大，時間不宜過長，否則會導致耐藥腸球菌的增加。目前推薦以第一代頭孢為首選用藥，之前有研究表明:所有頭孢菌素在婦產(chǎn)科手術中的使用，其效果基本相同。婦產(chǎn)科手術中,容易發(fā)生切口處的污染，因此整個手術過程中必須保持預防性抗生素的有效濃度。有專家曾提出，婦科手術前1 h應該開始使用單劑量抗生素，如果手術時間過長或者失血量超過1500 mL而抗生素的最小抑菌濃度難以維持，則需要二次使用抗生素。手術后24 h內(nèi)停止預防性應用抗生素。目前某些抗生素（如第三代頭孢菌素類頭孢三嗪）具有很長的半衰期，可達8 h以上,因此此類抗生素在應用時術中不用重復給藥。靜脈注射是目前婦科手術應用抗生素的最主要的方法，在麻醉期就應該進行靜脈注射抗生素，以確保手術時能夠達到有效且持久的抑菌濃度。國外有研究表明，在剖宮產(chǎn)手術中臍帶夾閉后立即使用抗生素和術前使用的效果一樣，但術前使用會在一定程度上影響到胎兒，如掩蓋胎兒敗血癥癥狀，所以建議剖宮產(chǎn)手術中抗生素最好在臍帶夾閉后使用。2003年美國預防手術感染計劃建議:剖宮產(chǎn)手術推薦使用紅霉素類、青霉素類以及頭孢菌素一、二代類藥物;也可以考慮選取林可霉素和氯林可霉素。防止婦產(chǎn)科手術術后感染應從根源上加以控制，如嚴格執(zhí)行無菌操作，加強醫(yī)生的專業(yè)技術水平，對圍手術期患者加強護理等。

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