老年性大腸癌并急性腸梗阻的診斷和外科治療

易偉光 付晏 張麗 趙凱

老年大腸癌患者引起的腸梗阻在臨床上愈來愈多見，成 為老年人急腹癥的常見原因[1-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年人中約53%的急性機(jī)械性腸梗阻是由腫瘤引起，大腸癌占這些腫瘤的84%[2]。由于老年大腸癌發(fā)展緩慢，癥狀隱匿，早期癥狀不明顯，診斷困難，若得不到及時(shí)規(guī)范處理，預(yù)后較差。本院2008年1月-2011年1月共收治老年性大腸癌伴急性腸梗阻患者56例，均按個(gè)體化方法選擇手術(shù)方式治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2008年1月~2011年1月共收治老年性大腸癌并急性腸梗阻的患者56例，其中男35例，女21例，年齡66~88歲，平均71.6歲。病程為7 d~4個(gè)月，入院距手術(shù)時(shí)間為3 h~6 d。腫瘤位于升結(jié)腸23例，橫結(jié)腸9例，降結(jié)腸16例，乙狀結(jié)腸6例，直腸2例。病理類型：黏液腺癌4例，低分化腺癌9例，中分化腺癌18例，高分化腺癌25例。術(shù)前并存?。汗谛牟?例，高血壓15例，糖尿病11例，低蛋白血癥19例，貧血21例，同時(shí)有兩種以上疾病18例。

1.2 臨床表現(xiàn)和診斷 本組患者發(fā)病前均有不同程度的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便，部分伴有消瘦、貧血、膿血便等癥狀。體征：腹脹有腸型、蠕動(dòng)波，有氣過水聲，部分患者腹部可觸及腫塊。均經(jīng)腹部平片或CT、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡或鋇灌腸等檢查確診。因腹部癥狀及腹平片提示腸梗阻或出現(xiàn)腹膜刺激征而行急診剖腹探查手術(shù)22例，術(shù)前經(jīng)纖維腸鏡檢查確診26例，低壓稀鋇灌腸造影確診8例。

1.3 治療方法 所有患者均給予胃腸減壓，糾正低蛋白血癥，糾正水電解質(zhì)失衡，糾正貧血，及抗感染等常規(guī)治療。限期手術(shù)17例，急診手術(shù)32例，根治性切除28例，單純造口術(shù)8例，其中行單純乙狀結(jié)腸造口術(shù)6例，橫結(jié)腸造口術(shù)2例。行I期切除吻合36例，其中橫結(jié)腸切除吻合2例，右半結(jié)腸切除吻合21例，左半結(jié)腸切除吻合9例，Miles手術(shù)5例，Dixon手術(shù)6例，行Hartman手術(shù)13例，3~6個(gè)月后行Ⅱ期再吻合術(shù)。

2 結(jié)果

本組56例，55例術(shù)后恢復(fù)良好出院，1例因腹腔感染嚴(yán)重并發(fā)呼吸衰竭死亡。平均住院時(shí)間19 d。術(shù)后肺部感染8例，術(shù)后發(fā)生切口感染4例，吻合口感染1例，泌尿系感染2例，下肢血栓形成1例，皆經(jīng)保守治療后緩解。本組6例失訪，余獲隨訪，2年生存率為79.3%，3年生存率為57.9%。

3 討論

3.1 老年性大腸癌伴急性梗阻的特點(diǎn) 據(jù)國內(nèi)不完全統(tǒng)計(jì)，老年性大腸癌伴急性梗阻的發(fā)生率為8%~21%，近年來發(fā)生率還在不斷上升[2-3]。由于老年大腸癌起病隱匿，發(fā)展緩慢，早期無特異癥狀，因此，不易引起人們的重視，常延誤診治時(shí)機(jī)。本組56例均因出現(xiàn)腸梗阻癥狀時(shí)才就醫(yī)。老年人同時(shí)可伴發(fā)一種或幾種慢性疾病，常掩蓋或混淆大腸癌的癥狀和體征，容易延誤診斷。急性腫瘤性大腸梗阻多為一種閉袢性梗阻，極易造成腸管極度擴(kuò)張、腸壁缺血引起腸壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。腸內(nèi)積存的大量分解產(chǎn)物、壞死組織、細(xì)菌毒素和細(xì)菌可滲入腹腔，甚至經(jīng)淋巴和門靜脈而移位引起腹膜炎，甚至感染性休克。因此，當(dāng)老年人出現(xiàn)不明原因的腹脹、腹痛，貧血、慢性營養(yǎng)不良或大便習(xí)慣的改變時(shí)，應(yīng)考慮腫瘤性腸梗阻的可能，要及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的檢查，以免延誤診治。

3.2 老年性大腸癌伴急性梗阻的治療 老年性大腸癌伴急性梗阻的治療原則為解除梗阻，延長生命，提高生存質(zhì)量。外科手術(shù)是治療老年大腸癌最有效的方法。由于老年人身體素質(zhì)較以前有了很大的提高，因此，高齡不應(yīng)該成為手術(shù)禁忌，年齡不應(yīng)成為限制手術(shù)方式及范圍的主要原因[1-2]。本組有2例80多歲的高齡患者，經(jīng)手術(shù)治療后康復(fù)出院。老年性大腸癌伴急性梗阻一般采用限期或急診手術(shù)的方式。合適的術(shù)式選擇是提高療效，降低死亡率的重要措施。對于明確診斷或疑診急性腸梗阻患者，觀察時(shí)間不應(yīng)超過72 h；對于嚴(yán)格按腸梗阻保守治療后癥狀體征無緩解甚至加重者，即使尚未明確診斷亦需積極行剖腹探查[3]。急診手術(shù)的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要與手術(shù)方式、病期及并存疾病有關(guān)。

手術(shù)治療原則是切除腫瘤、解除梗阻。對于右半結(jié)腸癌伴急性梗阻通常采取根治性Ⅰ期吻合治療[2]。本組21例右半結(jié)腸癌伴急性梗阻者均采用了這種術(shù)式。目前對左半結(jié)腸癌引起急性腸梗阻的術(shù)式選擇上觀點(diǎn)不完全一致。左半結(jié)腸癌伴急性梗阻在術(shù)式選擇上應(yīng)根據(jù)梗阻部位、程度和患者全身情況而定。對降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸癌所致梗阻，只要近端腸管水腫擴(kuò)張不十分明顯，患者全身情況好，無重大伴發(fā)疾病，術(shù)中腸道徹底清潔后可行Ⅰ期切除吻合術(shù)[4]。本組9例采取左半結(jié)腸癌Ⅰ期切除吻合術(shù)，術(shù)后患者順利恢復(fù)。至于傳統(tǒng)的先行結(jié)腸造口應(yīng)盡量避免Ⅰ期切除腫瘤吻合的手術(shù)方法，僅限于急診手術(shù)時(shí)患者全身情況不好，不能耐受較長時(shí)間手術(shù)時(shí)使用。

3.3 圍手術(shù)期處理 老年性大腸癌伴急性梗阻患者一般營養(yǎng)狀況差，抵抗力差，很容易發(fā)生感染，因此，術(shù)后有效的抗炎治療顯得尤為重要[2-3]。一旦感染，不僅增加發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，也不利于患者恢復(fù)。注意保持引流通暢，引流管至少保留1周，有效地引流不僅可預(yù)防感染和吻合口瘺，也可使部分腸瘺患者經(jīng)保守治療后得到痊愈。老年患者常合并有糖尿病、肺部疾病、心血管疾病和腎功能不全等并存疾病，這些因素不僅增加了其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且給其術(shù)后恢復(fù)帶來諸多不利[2-4]。因此，在圍手術(shù)期，積極治療并存疾病，對于幫助患者順利渡過圍手術(shù)期非常重要。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，可防止或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。因此，術(shù)后有效的腸外營養(yǎng)支持非常重要。

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[4]梁沖，勞景茂，何文海.老年大腸癌并急性梗阻97例臨床分析[J].中國癌癥防治雜志，2010，2(2):134-136.