50例經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)臨床分析

方瑤

全子宮切除術(shù)是婦科最常見的手術(shù)之一，位于全部婦科手術(shù)第三位。手術(shù)進路主要有經(jīng)腹、陰道、腹腔鏡三種方式。由于社會經(jīng)濟文化的發(fā)展及患者健康意識的提高，手術(shù)的微創(chuàng)化、人性化得以確立，經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)因其更符合微創(chuàng)化而重新得到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視，該手術(shù)減小了開腹手術(shù)腹壁切口疼痛給患者帶來的痛苦，減小了手術(shù)創(chuàng)傷[1]，在提倡微創(chuàng)手術(shù)的今天，仍有很多影響腹腔鏡手術(shù)開展的因素，如少數(shù)患者仍對腹腔鏡手術(shù)持觀望態(tài)度，或經(jīng)濟收入低，或有腹腔鏡手術(shù)禁忌證，腹腔鏡手術(shù)對醫(yī)師手術(shù)技術(shù)要求高等。經(jīng)陰道子宮切除手術(shù)近年來在國外已經(jīng)成為新的熱點[2]。近幾年來，筆者所在醫(yī)院通過學(xué)習(xí)外院經(jīng)驗，開展正常位置的子宮經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)50例，效果較滿意，對此50例患者進行總結(jié)，旨在探討此術(shù)式在有全子宮切除手術(shù)適應(yīng)證患者中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年1月-2011年1月，筆者所在醫(yī)院共開展正常位置子宮經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)50例，年齡40~65歲，平均年齡48歲，其中2例為絕經(jīng)后全子宮切除，4例術(shù)前檢查子宮大小超過孕3個月，8例為正常大小子宮，36例子宮大小孕70~80 d。30例為子宮肌瘤患者，5例為宮頸上皮內(nèi)瘤樣變患者，5例為子宮內(nèi)膜病變患者，10例為子宮肌腺癥患者。術(shù)前婦檢子宮活動度好，無粘連，排除子宮惡性病變及陰道炎。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 術(shù)前準備及麻醉方法 同普通開腹全子宮切除術(shù)。術(shù)前備皮，行陰道擦洗、灌腸，采用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。

1.2.2 手術(shù)步驟 (1)體位與消毒：取膀胱截石位，按陰式手術(shù)常規(guī)消毒；(2)暴露術(shù)野：固定兩側(cè)小陰唇，牽拉宮頸，1/1200腎上腺素生理鹽水溶液分別注入陰道前穹隆黏膜下以及子宮膀胱間隙、膀胱陰道間隙；(3)沿陰道前穹隆切開陰道前壁：在膀胱宮頸交界處下方切開陰道壁全層；(4)分離膀胱：剪開膀胱后壁附著與陰道前壁的疏松組織，順膀胱宮頸間隙，自宮頸中線分離，上推膀胱達膀胱反折腹膜，剪開并向兩側(cè)延長；(5)分離直腸宮頸間隙向兩側(cè)延長；(6)將子宮體向下牽拉，分次鉗夾、切斷、縫扎子宮骶、主韌帶，子宮動、靜脈，卵巢固有韌帶，輸卵管和圓韌帶；(7)去除子宮，探查附件及殘端有無出血；(8)縫合盆底腹膜及陰道壁黏膜[3]。

1.3 觀察指標 手術(shù)時間、切除子宮重量、術(shù)中失血量、有無中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中及術(shù)后遠期并發(fā)癥、術(shù)后腸道恢復(fù)排氣時間、停留置尿管時間及自解小便情況、術(shù)后陰道殘端出血情況、有無陰道縮短、術(shù)后應(yīng)用抗生素情況、住院時間。

2 結(jié)果

50例良性病變子宮經(jīng)陰道行全子宮切除術(shù)全部成功，手術(shù)時間50~90 min，平均60 min，4例90 min者均因子宮超過孕3個月大小，由陰道取出較困難，術(shù)中出血50~350 ml，平均170 ml，切除子宮重260~680 g，無一例損傷腸管、輸尿管、膀胱，無殘端滑脫內(nèi)出血，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間12~36 h，平均26 h，術(shù)后20例24 h停留置導(dǎo)尿，30例48 h停留置導(dǎo)尿，均自解小便通暢，未使用術(shù)后鎮(zhèn)痛，無一例訴切口疼痛，僅4例患者術(shù)后4~8 d出現(xiàn)中、少量陰道出血，給予對癥治療后緩解，術(shù)后應(yīng)用抗生素5 d，2例患者術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)熱達38 ℃，余術(shù)后體溫正常，術(shù)后7 d出院，1個月后復(fù)查，殘端愈合好，無明顯陰道縮短。

3 討論

近年來，有關(guān)子宮切除手術(shù)術(shù)式的探討多有報道，且國內(nèi)外均已逐步向微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展。經(jīng)腹子宮切除術(shù)是子宮切除的基本術(shù)式，適用于所有需要子宮切除而無手術(shù)禁忌證的患者，也是困難和復(fù)雜的子宮切除術(shù)以及失敗的陰式子宮切除術(shù)的最后選擇。隨著微創(chuàng)手術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的深入開展，探討創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)質(zhì)量高的術(shù)式是婦產(chǎn)科研究的熱點[4]。經(jīng)陰道盆腔手術(shù)是利用陰道自然通路，通過陰道施行手術(shù)，與開腹手術(shù)相比，陰道手術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、對腹腔臟器干擾小，術(shù)后對腸道功能影響較小，發(fā)生盆腔粘連幾率大大降低，手術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、住院時間短、腹部不留瘢痕、無須特殊器械設(shè)備等優(yōu)點，避免了開腹手術(shù)切口大、患者術(shù)后痛苦多等許多不足，符合微創(chuàng)手術(shù)觀念。陰式子宮切除術(shù)是最早的婦科微創(chuàng)手術(shù)，由于損傷小、恢復(fù)快，受到廣大婦科醫(yī)生的青睞，但是由于經(jīng)陰道操作的手術(shù)視野較小，所以難度較大。大子宮、特殊位置的子宮腫瘤、盆腔嚴重粘連更是極大限制了陰式子宮切除手術(shù)，有報道子宮活動度差、與周圍組織粘連致密者為陰式手術(shù)禁忌證[5]。但隨著手術(shù)技巧的改進和成熟，該術(shù)式的臨床應(yīng)用范圍逐步得到擴展。對于非脫垂>80 d妊娠子宮大小的良性病變患者，有切除子宮的手術(shù)指征，陰式子宮切除是一種理想術(shù)式。但對于手術(shù)適應(yīng)證的掌握，目前陰式子宮切除術(shù)對子宮大小尚無嚴格限制，但子宮越大，手術(shù)難度越大，子宮體積<12孕周，重量在500 g左右，經(jīng)陰道切除是安全的。也有報道，重量>1120 g，子宮20孕周大，陰式手術(shù)成功且效果滿意[6]。故要求術(shù)者熟悉盆腔、陰道各器官的解剖關(guān)系，具備熟練的陰道手術(shù)技巧，正確選擇非脫垂子宮陰式切除的適應(yīng)證。此外，對于手術(shù)還應(yīng)注意，術(shù)前要做好充分的評估，包括子宮的活動度、形態(tài)、陰道的寬松度及子宮病變的性質(zhì)等，了解患者是否具備經(jīng)陰道切除的條件，術(shù)者要熟悉盆腔各器官的解剖關(guān)系，正確尋找宮頸陰道黏膜分界處，以利于陰道黏膜與膀胱之間組織的分離，切開陰道黏膜深達宮頸筋膜層，準確分離膀胱宮頸、子宮直腸間隙[7]。由于陰道的解剖特點，陰式手術(shù)視野小，暴露差，操作困難，部分手術(shù)是在非直視下進行操作，不能同時探查和處理腹腔內(nèi)并存的病變，手術(shù)技術(shù)要求高，尤其子宮大、活動度差、盆腔有粘連時，易致手術(shù)失敗或手術(shù)并發(fā)癥的增加，對未生育過及絕經(jīng)期的婦女，手術(shù)操作難度較大，但其具有損傷小、恢復(fù)快、住院時間短、費用低、腹壁不留瘢痕等優(yōu)點，尤其適用于高血壓、肥胖、糖尿病患者，若因人而異，選擇子宮大小適宜、活動度好的子宮良性病變患者開展不失為一種較好的手術(shù)方式。

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