微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的應(yīng)用

韋厚清

（云南省農(nóng)墾總局第一職工醫(yī)院外科，云南 西雙版納 666000）

腎結(jié)石是尿石癥的一種，發(fā)生在腎盞、腎盂以及腎盞與輸尿管移行處。其主要臨床表現(xiàn)與結(jié)石發(fā)生的部位、大小、數(shù)目有明顯的關(guān)系，當(dāng)結(jié)石較大發(fā)生梗阻時，會出現(xiàn)腎區(qū)劇烈的絞痛，患者常呈急性病容，面色蒼白，全身出冷汗，甚至血壓下降，出現(xiàn)昏迷休克[1]。對于腎結(jié)石的治療，目前選用較多的方式為腎切開取石，但是具有創(chuàng)傷大，出血多等缺點。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，越來越多的醫(yī)院采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)來進(jìn)行治療，效果顯著?，F(xiàn)將我院對于腎結(jié)石患者采用微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的治療體會總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年6月至2011年2月所收治的71例腎結(jié)石患者的臨床資料，其中男49例，女22例，年齡26～64歲，平均年齡為（35.7±13.2）歲；左側(cè)32例，右側(cè)29例，雙側(cè)10例；單純腎盂結(jié)石35例，鑄型結(jié)石20例，鹿角型結(jié)石16例，其中單發(fā)結(jié)石12例，多發(fā)結(jié)石59例（結(jié)石數(shù)目為3～11枚，平均為3.3枚）。所有患者均無其他慢性疾病，無肝腎功能不全，均符合微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的治療指征。

1.2 治療方法

全麻插管麻醉后，首先采取膀胱截石位，向患側(cè)輸尿管中插入大小為F6號輸尿管導(dǎo)管，后改為俯臥位，確定第11肋與腋后線，范圍約1.5cm×1.5cm范圍內(nèi)，自輸尿管導(dǎo)管內(nèi)人工注入生理鹽水形成人工腎積水，經(jīng)B超引導(dǎo)進(jìn)行腎穿刺。穿刺成功后去除穿刺針，在針鞘內(nèi)置入直徑為0.035英寸的斑馬導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲用腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道口至F18，留置F18peel-away鞘，將此作為經(jīng)皮腎工作的通道。將腎鏡（WolfF8.5/11.5）自Pee –away鞘內(nèi)插入腎集合系統(tǒng)內(nèi)。在灌注泵的沖洗之下，保證腎鏡下術(shù)野的清晰。腎鏡下看見結(jié)石后，將鈥激光機(jī)能量/頻率調(diào)為0.2～30J/5～20Hz，用直徑為200um的鈥激光傳導(dǎo)光線將結(jié)石擊碎，利用灌注泵的高壓水流沖洗下沖出碎石，較大的碎石用取石鉗取出。如為雙側(cè)腎結(jié)石，先治療腎結(jié)石多的一側(cè)。術(shù)后保留尿管5～7d，腎造瘺管3～5d，積極預(yù)防感染，注意復(fù)查肝腎功能、B超等。如再行二期或者三期手術(shù)的患者，取仰臥位或者俯臥位在局麻下即可進(jìn)行，方法及術(shù)后處理與一期手術(shù)相同。每一期手術(shù)間隔時間應(yīng)不少于3～7d，在此期間可保留腎造瘺管[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時間，結(jié)石取凈率及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時間為50～160min，平均時間為（60.5±15）min；單純腎盂結(jié)石取凈率為94.29%（33/35），鑄型結(jié)石取凈率為75%（15/20），鹿型結(jié)石取凈率為81.25%（13/16），未出現(xiàn)輸尿管集合系統(tǒng)的穿孔及狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

由于泌尿系統(tǒng)的特殊解剖及生理結(jié)構(gòu)，腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病。結(jié)石的產(chǎn)生可以導(dǎo)致尿路梗阻產(chǎn)生腎積水，嚴(yán)重影響患者的腎臟功能，如果合并感染，在加重患者病痛的同時亦加速了腎功能的損害，最終可以導(dǎo)致尿毒癥甚至死亡的發(fā)生。去除結(jié)石，解除梗阻是腎結(jié)石治療的最終目的，目前國內(nèi)外常采用的治療方法主要有：藥物治療；開放性手術(shù)治療；體外沖擊波碎石術(shù)；微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)等。對于結(jié)石直徑＜0.8cm的結(jié)石，可以采用藥物治療，但＞2cm的腎臟結(jié)石，則應(yīng)以手術(shù)治療為主[3]。開放性手術(shù)治療創(chuàng)傷巨大并且失血多，但是往往結(jié)石難以取凈，并且不易反復(fù)手術(shù)治療；而體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）則可以造成腎功能的不可逆性喪失，隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)（MPCNL）則成為發(fā)展的重點。

鈥激光是氪閃爍光源激活鈥元素所產(chǎn)生的脈沖式激光，其波長為2140nm，接近紅外線，具有精確切割組織、粉碎結(jié)石、凝固止血等作用，并且光源可以適用于各種內(nèi)鏡設(shè)備[4]。這讓采用微通道經(jīng)皮腎鏡碎石成為可能。MPCNL具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、結(jié)石取凈率高、低并發(fā)癥等特點，但是仍有其局限性，這就要求醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識腎結(jié)石的特點，找到其最佳的適應(yīng)證，并且熟悉腎臟的解剖結(jié)構(gòu)，只有這樣才能更好的治療腎結(jié)石[5]。

綜上所說，微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療效果顯著，無嚴(yán)重并發(fā)癥，值得在臨床上推廣使用，造福人民。

[1] 韓海,吳志堅,鐘浩光,等.多發(fā)性多部位腎結(jié)石的體外沖擊波碎石后加用經(jīng)皮腎穿刺造瘺取石[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(4)：272.

[2] 龐自力,刑毅輝,石理華,等.經(jīng)皮腎徽造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石結(jié)合EsWL治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(7)：387-389.

[3] 孫穎浩,高小峰,王林輝,等.大功率鈥激光經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石[J].中華外科雜志,2005,43(18)：1209-1211.

[4] Dyer RB,Regan JD,Kavanngh PV,et al.Percutaneous nephrostomy with extensions of the technique;step by step[J].Radiographics,2002,22(3)：503.

[5] Lahme S,Bichler KH,Strohmaier WL,et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stone[J].Eur Urol,2001,40(6)：619-624.