38例青年出血性腦梗死臨床分析

周業(yè)旺

（廣西靈山縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，廣西 靈山 535400）

出血性腦梗死（hemorrhagic infarction，HI）在CT問世前由于臨床表現(xiàn)無明顯特征性，與其他腦血管病的鑒別只能靠尸檢確診，因此報道甚少。近年來隨著CT及MRI的普及，在青年人中檢查確診為HI的病例逐漸增多，臨床診斷率大大提高，從而也改善了預(yù)后?，F(xiàn)在把我院2001年1月至2011年10月收治的38例青年HI患者報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例HI患者中男性23例，女性15例，年齡29～43歲，平均37.8歲；均經(jīng)CT或MRI檢查確診為HI。有風(fēng)濕性心臟病并發(fā)房顫21例，高血壓病史7例，糖尿病史2例。病初用尿激酶溶栓治療7例，未應(yīng)用尿激酶溶栓治療31例。

1.2 臨床表現(xiàn)

38例均為急性起病，活動時發(fā)病7例，安靜時發(fā)病31例。入院時即有不同程度意識障礙者31例，失語16例，頭痛19例，抽搐7例，偏癱38例，同向凝視1例，偏身感覺障礙11例。

1.3 影像學(xué)資料

CT或MRI首次檢查檢出HI16例，第2次檢查檢出12例，第三次檢查檢出10例。其中大面積腦梗死（梗死直徑＞4cm或累及兩個腦葉以上）27例，非大面積腦梗死11例。

1.4 治療

38例患者均采用中性治療，同時根據(jù)個體化治療原則，適當(dāng)給予脫水、腦保護(hù)劑或?qū)ΠY治療。

2 結(jié) 果

HI好發(fā)于風(fēng)濕性心臟病并發(fā)房顫者最多，共21例，占55.3%，其次是高血壓（18.4%），HI發(fā)生在腦梗死發(fā)病后2～28d。大面積腦梗死27例占71.1%，非大面積腦梗死11例占28.9%。按照全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)，38例HI中基本痊愈15例，顯著進(jìn)步9例，進(jìn)步8例，無變化3例，惡化1例，死亡2例。

3 討 論

HI是指缺血性腦卒中梗死區(qū)繼發(fā)性出血，病理上表現(xiàn)為再通血管供血區(qū)點片狀出血灶，直接影響腦梗死患者的治療和預(yù)后。國外報道HI發(fā)病率為15%～43%，而國內(nèi)報道為3.7%～6.8%[1]。本組38例HI中，風(fēng)濕性心臟病并發(fā)房顫者共21例，占55.3%，而大面積腦梗死27例占71.1%，提示HI多見于心源性腦栓塞和大面積腦梗死。這是因為房顫患者發(fā)生腦梗死時，腦栓塞者較多，由于栓子突然堵塞動脈，不但引起供血區(qū)的急性缺血，相應(yīng)的被堵塞血管的血管壁壞死，而且常引起血管痙攣，使缺血、梗死范圍擴(kuò)大，當(dāng)血管痙攣減輕及(或)栓子分解破裂，栓子移向動脈遠(yuǎn)端，原栓塞處因血管壁已受損，血流恢復(fù)后易發(fā)生滲漏性出血[2]，而大面積腦梗死后由于發(fā)生大范圍的腦組織水腫，使梗死灶周圍組織毛細(xì)血管受壓而發(fā)生缺血、壞死、內(nèi)皮損害，當(dāng)水腫消退，側(cè)支循環(huán)開放，已發(fā)生壞死的毛細(xì)血管破裂引起梗死灶周邊斑點、片狀出血[3]。有研究結(jié)果提示[4]，當(dāng)急性血栓形成性腦梗死血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9含量明顯升高時，臨床應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注并積極應(yīng)對大面積腦梗死及嚴(yán)重腦水腫的發(fā)生，及時采取合理降顱壓、溶栓降纖等措施，減少HI的發(fā)生。有研究表明[5]，梗死面積愈大，出血性腦梗死發(fā)生率愈高。

溶栓治療是恢復(fù)缺血區(qū)血流再灌注的有效方法，但有并發(fā)顱內(nèi)出血的危險。在本組病例中，應(yīng)用尿激酶溶栓治療和不進(jìn)行溶栓治療的患者均發(fā)生了HI，提示不進(jìn)行溶栓治療的患者同樣存在著發(fā)生HI的風(fēng)險。

在本組病例中，CT和MRI檢查均能確診HI，陽性率均為100%，故CT與MRI均為診斷出血性腦梗死的可靠手段，但是MRI可明確顯示亞急性期因CT值減低發(fā)現(xiàn)的出血灶，說明MRI診斷該病更加敏感。有作者提出[6]，對按腦梗死治療后患者病情有加重的情況，應(yīng)高度重視出血性腦梗死的可能，當(dāng)病情變化時及時復(fù)查CT是非常必要的，有利于出血性腦梗死的診斷和及時治療。本組38例HI，基本痊愈12例，顯著進(jìn)步8例，進(jìn)步6例，無變化2例，惡化1例，死亡2例，總有效率（基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）為68.4%，病死率5.3%，提示青年HI的預(yù)后相對較好，但是HI的預(yù)后與梗死部位、范圍、出血量、并發(fā)癥、合并癥、年齡及治療方式有關(guān)。

綜上所述，青年出血性腦梗死主要與合并房顫、大面積腦梗死有關(guān)，CT或MRI是確診出血性腦梗死可靠的手段，在臨床工作中，對腦梗死患者盡早行頭顱CT或MRI檢查，提高HI的診斷率和及早治療，可以取得比較好的療效。

[1] 琚冬梅,李仙松,孫巧麗,等.出血性腦梗死46例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(13)：3205-3206.

[2] 陳清棠.臨床神經(jīng)病學(xué)[M].北京：北京科學(xué)出版社,2000：205.

[3] 潘旭初,趙榮荃,胡文宏.大面積腦梗死150例合并出血性梗死21例分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2000,17(3)：187.

[4] 詹海濤,朱凡特,陳鋼.急性腦梗死患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9測定的臨床意義[J].佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(自然科學(xué)版),2010,28(2)：67-69.

[5] 覃遠(yuǎn)生,馮麗華,雷榮丹,等.出血性腦梗死相關(guān)因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2005,15(20)：3191-3192.

[6] 馬玉清.出血性腦梗死的CT診斷[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(19)：2974-2975.