慢性胰腺炎的病因及內(nèi)科治療探討

豈振才

（吉林省通化市二道江區(qū)鴨園鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院內(nèi)科，吉林 通化 134000）

慢性胰腺炎（chronicpancreatitis，CP）是由各種原因引起的胰腺組織結(jié)構(gòu)和功能持續(xù)進(jìn)行性和不可逆損害。近年來，慢性胰腺炎的發(fā)病率在逐年上升，尤其是酒精性CP，嚴(yán)重影響患者的身心健康。其臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)性腹痛、消瘦、脂肪瀉及糖尿病。按照病因的不同可分為膽道相關(guān)性CP、酒精性CP、高鈣血癥性CP、遺傳性CP。各種病因引起的慢性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制和治療方法不同，因此，本文將對慢性胰腺炎的病因和治療方法進(jìn)行探討，以指導(dǎo)臨床合理治療。

1 慢性胰腺炎的病因

1.1 膽道系統(tǒng)疾病

對于膽道是否為慢性胰腺炎的致病因素，中西方學(xué)者一致存在分歧。根據(jù)2007年全國多中心慢性胰腺炎流行病學(xué)研究調(diào)查，膽道系統(tǒng)疾病誘發(fā)的慢性胰腺炎占33.9%，僅次于酒精性慢性胰腺炎[1]。主要病因包括膽囊結(jié)石、急、慢性膽囊炎、Oddi括約肌功能失調(diào)、膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲癥等。其致病機(jī)制尚不明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，70%～80%膽總管和胰管是共同的通道，在疾病發(fā)生的過程中，炎癥、結(jié)石、腫瘤等導(dǎo)致膽總管開口處發(fā)生炎性水腫、痙攣，遠(yuǎn)端發(fā)生狹窄或者梗阻，導(dǎo)致胰液引流不暢，胰管內(nèi)高壓，膽汁反流進(jìn)入胰腺。長期的胰腺內(nèi)小導(dǎo)管及腺泡的損傷，使胰腺蛋白的分泌和合成減少，導(dǎo)致鈣離子和蛋白沉淀過飽和，最終使胰管發(fā)生鈣化、變形及纖維化，引起慢性胰腺炎。

1.2 慢性酒精中毒

慢性酒精中毒是西方國家和日本慢性胰腺炎發(fā)生的首位病因，在2007年全國多中心慢性胰腺炎流行病學(xué)研究調(diào)查，酒精誘發(fā)的慢性胰腺炎占35.4%，說明酒精因素在我國慢性胰腺炎的已占有重要部分，需引起足夠的重視。近年來，對酒精性慢性胰腺炎的研究也逐漸增多，也較為充分。

目前對酒精導(dǎo)致的慢性胰腺炎的主要途徑有明確的認(rèn)識，包括乙醇代謝產(chǎn)物毒性作用、乙醇氧化應(yīng)激作用、遺傳易感性等途徑。乙醇代謝過程產(chǎn)生的脂肪酸乙酯、乙醛和游離脂肪酸對胰腺腺泡有直接的毒性作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示，乙醛通過與促進(jìn)分泌受體結(jié)合可以抑制胰腺腺泡分泌。脂肪酸乙酯可以損傷細(xì)胞膜，其合成水解產(chǎn)物脂肪酸可以損傷線粒體，造成溶酶體膜不穩(wěn)定。另外，乙醇攝入可刺激胰液分泌增加，蛋白質(zhì)濃度升高，不僅導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增高，同時(shí)胰管內(nèi)蛋白栓形成和鈣化，造成壞死、炎癥及纖維化的形成。胰腺星狀細(xì)胞早期被活化，活化后的胰腺星狀細(xì)胞能產(chǎn)生細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1），最終導(dǎo)致膠原分泌增加和胰腺炎的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，并不是所有的嗜酒者都會(huì)發(fā)生慢性胰腺炎，說明慢性胰腺炎的發(fā)生與多種因素相關(guān)，如高蛋白、高脂飲食的飲酒者容易發(fā)生慢性胰腺炎。研究也發(fā)現(xiàn)，遺傳易感性也可能參與其發(fā)病機(jī)制，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示，小劑量乙醇誘導(dǎo)CYP2E1而增加了同時(shí)作用于動(dòng)物的其他化學(xué)物質(zhì)的毒性。最新的研究表明谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶（GSTs）中的亞型GSTM1在慢性胰腺炎患者、特別是年輕女性患者中的表達(dá)顯著低于健康組和飲酒組，提示GSTM1缺失能防止飲酒者特別是年輕女性患慢性胰腺炎[2]。

1.3 自身免疫性因素

因自身免疫性因素導(dǎo)致的慢性胰腺炎發(fā)病率較低，并且大多數(shù)的患者伴有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性膽汁性肝硬化、干燥綜合癥等疾病，這類患者血清IgG、丙種球蛋白增高及自身抗體陽性。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能和體液免疫與靶抗原、細(xì)胞免疫及效應(yīng)細(xì)胞、遺傳等因素相關(guān)。

1.4 熱帶性胰腺炎

熱帶性胰腺炎多見于熱帶發(fā)展中國家，5～15歲青少年易發(fā)，患病后出現(xiàn)脂肪吸收不良和糖尿病。具體病因和發(fā)病機(jī)制至今不清楚，可能與營養(yǎng)不良、飲食、微量元素缺乏相關(guān)。另外，部分找不到病因的胰腺炎，稱為特發(fā)性胰腺炎。

2 慢性胰腺炎的治療

慢性胰腺炎的治療主要是去除病因，緩解疼痛，治療并發(fā)癥。

2.1 一般治療

對于慢性胰腺炎患者首先找到病因，針對病因進(jìn)行治療。50%的酒精性慢性胰腺炎患者可以通過戒酒來緩解，同時(shí)由于酒精的直接毒性作用和氧化應(yīng)激反應(yīng)，可以采用抗氧化治療，如維生素A/C及甲硫氨基酸緩解疼痛。另外，患者應(yīng)避免精神緊張和過度勞累，飲食采用高碳水化合物、高維生素飲食，減少對胰腺外分泌的刺激。高胃酸患者抑制胃酸的分泌，減少胰液分泌，可以采用H2受體阻滯劑。腹痛嚴(yán)重可以采用鎮(zhèn)痛藥或者腹腔神經(jīng)叢阻滯。

2.2 胰蛋白酶抑制劑的應(yīng)用

胰蛋白酶抑制劑能抑制糜蛋白酶及胰蛋白酶、纖維蛋白溶酶，阻止胰臟中其他活性蛋白酶原的激活及胰蛋白酶原的自身激活，對細(xì)胞因子、氧自由基、纖溶系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用。目前對于具體的機(jī)制尚不完全清楚。大部分學(xué)者認(rèn)為，胰蛋白酶抑制劑參與胰腺外分泌的負(fù)反應(yīng)機(jī)制，可能的機(jī)制是由CCK-釋放肽（CCK-RP）調(diào)控CCK釋放介導(dǎo)的[3]，抑制胰腺內(nèi)源性分泌，使炎癥發(fā)展進(jìn)程受阻，腹痛癥狀減輕。胰蛋白酶抑制劑應(yīng)具備能耐受胃酸滅活、高酶含量、在十二指腸內(nèi)釋放活性酶迅速的優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)該在進(jìn)餐時(shí)服用，能發(fā)揮最大的酶活性，配合使用質(zhì)子泵抑制劑及H2受體拮抗劑，抑制胃酸分泌。

2.3 奧曲肽、維生素、胰島素的應(yīng)用

對胰蛋白酶抑制劑無效的患者，可以采用奧曲肽來緩解疼痛。主要緩解疼痛的機(jī)制是抑制胰腺分泌和降低膽囊收縮素水平。研究發(fā)現(xiàn)，皮下注射200μg奧曲肽，1次/8h，能使31%患者疼痛完全緩解，65%患者疼痛緩解。對于脂溶性維生素缺乏，長期的脂肪瀉，需要補(bǔ)充維生素D、K、E等，同時(shí)補(bǔ)充維生素B12、葉酸、鈣、鐵。酒精性慢性胰腺炎患者，減少熱量的攝入，預(yù)防感染和微血管并發(fā)癥的產(chǎn)生。50%的酒精性慢性胰腺炎患者有隱性糖尿病，降糖藥物使用要慎重，尤其是胰島素的應(yīng)用，小劑量也可誘發(fā)低血糖。

[1] 王洛偉,李兆申,李淑德,等.慢性胰腺炎全國多中心流行病學(xué)調(diào)查[J].胰腺病學(xué),2007,7(1)：1-5.

[2] ChaoYC,WangSJ,ChuHC,etal.Investigation of alcohol metabolizing enzyme genes in Chinese alcoholics with avascular necrosis of hip joint,pancreatitis and cirrhosis of theliver[J]. Alcohol,2003,38(5)：431-436.

[3] GreenbergerNJ.Enzymatic therapy in patients in chronic pancreatitis[J]. Gastroenterol Clin North Am,1999,28(3)：687-693.