25例妊娠合并甲亢患者的妊娠結(jié)局臨床分析

曾 艷

（常德市第一人民醫(yī)院婦科，湖南 常德 415000）

妊娠合并甲狀腺功能亢進（甲亢）在臨床上非常常見，發(fā)病率約為0.02%～0.2%[1]。有關(guān)研究表明,妊娠合并甲亢可對產(chǎn)婦、胎兒和新生兒產(chǎn)生不良影響，如發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、低體重兒、新生兒甲狀腺疾病等。本研究對近兩年來我院收治的晚孕期妊娠合并甲亢患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象

收集2010年至2011年在我院產(chǎn)科住院的妊娠合并甲亢患者共25例，年齡為20～36歲，平均為25.3歲。入院時均抽血查血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）值、血清游離甲狀腺素（FT4）值、血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）值、血清總甲狀腺素（TT4）值、促甲狀腺素（TSH）值，符合甲狀腺功能亢進診斷標準。所有患者均為單胎頭位產(chǎn)婦，除甲亢外無其他慢性病史。其中妊娠前確診患有甲亢者6例（24%），最長病程為10年，最短為1年，平均為2.5年。其余19例患者均在妊娠后首次發(fā)現(xiàn)甲亢。所有患者住院時孕周35～41周，平均38.3周。

1.2 診斷

患者有不同程度的怕熱、易激動、煩躁不安、心動過速等表現(xiàn)。不同程度的突眼8例，觸診捫及甲狀腺I～II度腫大者6例，在甲狀腺部位聽到血管雜音者3例。所有患者均由我院同位素室用放免法進行甲狀腺功能測定，F(xiàn)T3、FT4、TT3、TT4、TSH一項或數(shù)項異常，符合甲狀腺功能亢進的診斷標準。按內(nèi)科學(xué)診斷標準，分為輕、中、重三組。輕癥組妊娠期血清總甲狀腺素（TT4）最高水平＜14μg/dl，中癥組孕期TT4＞14μg/dl，重癥組合并甲亢性心臟病、心力衰竭、甲亢危象[2]。

1.3 孕期治療

孕期采用藥物治療者有15例（%），其中3例因妊娠劇吐、先兆流產(chǎn)等行甲狀腺功能檢查發(fā)現(xiàn)甲亢，于孕早期開始服藥治療。孕中期開始服藥者5例，孕晚期開始服藥者7例，均用藥至分娩期。5例患者因懷疑藥物對胎兒的不良影響拒絕藥物治療，另5例患者因病情輕未予藥物治療。本研究中均用丙基硫氧嘧啶（PTU）進行治療，依據(jù)激素水平及內(nèi)分泌科會診意見，劑量為50～100mg，一日2次～3次。

2 結(jié) 果

2.1 甲亢并發(fā)癥

25例患者中有8例合并妊高癥，血壓多保持在輕度升高水平；2例并發(fā)心力衰竭；1例發(fā)生甲亢危象。發(fā)生甲亢危象者住院時孕周37+1周，合并重度甲亢，妊娠期間未服用藥物治療?；颊哂谧≡旱?日突發(fā)心悸、氣促、精神煩躁不安，心率達130～156次/分，呼吸27～35次/分，體溫38.7℃，血壓升高到185/120mmHg，雙下肺聽診可聞及濕羅音，即診斷為甲亢危象，立即予以降溫、降壓、地塞米松等處理，請內(nèi)分泌科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生急會診協(xié)助搶救，用硝普鈉、速尿、西地蘭、碘化鈉等藥物控制癥狀后，立即手術(shù)終止妊娠。

2.2 妊娠結(jié)局

有1例患者孕37周，住院第2日發(fā)現(xiàn)胎心消失，分娩后查看胎兒外觀、胎盤、臍帶外觀未見明顯異常。1例患者孕35周因“完全性前置胎盤”保胎治療，住院第7日突然胎心消失，開宮取胎術(shù)中發(fā)現(xiàn)有臍帶真結(jié)一個。余23例患者經(jīng)陰道分娩或手術(shù)終止妊娠，順利度過分娩期。新生兒有5例因早產(chǎn)等原因轉(zhuǎn)入新生兒科治療。

2.3 分娩方式

剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠者15例，包括8例重度甲亢、1例剖宮取胎、6例陰道分娩過程中因產(chǎn)程進展異?；蛱簩m內(nèi)窘迫行急診手術(shù)者。10例患者順利經(jīng)陰道分娩，包括1例死胎引產(chǎn)者。

3 討 論

孕期血清HCG水平升高，HCG的α亞基與TSH的α亞基相同，兩者受體結(jié)合存在交叉反應(yīng)，TSH受體而導(dǎo)致甲狀腺激素分泌過多，其一，增加神經(jīng)、肌肉的興奮性，使機體耗氧增多，影響整個機體的能量代謝；其二，去甲腎上腺素和血管緊張素亦增加，使體內(nèi)血管痙攣，宮縮加強，易發(fā)生妊高征、流產(chǎn)和早產(chǎn)等；其三，抑制垂體分泌促性腺激素，影響三羧酸循環(huán)的氧化磷酸化過程，使ATP貯存不足，易發(fā)生胎盤功能低下，導(dǎo)致流產(chǎn)、IUGR及死胎等不良結(jié)局[1]；其四，可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)等的器質(zhì)性病變，導(dǎo)致甲亢性心臟??；由于妊娠期血容量增多與并發(fā)妊高征，出現(xiàn)心力衰竭與甲亢危象的風(fēng)險大，直接威脅母兒生命安全[3]。

甲亢患者的妊娠結(jié)局與甲亢程度、妊娠期用藥情況有關(guān)。輕度甲亢可無需藥物治療，并發(fā)癥少，程度輕，母胎預(yù)后良好。重癥甲亢常伴甲亢性心臟病、重度妊高征。服用藥物治療的甲亢患者依從性好，定期復(fù)查甲狀腺功能，適時調(diào)整藥物劑量，病情控制好。妊娠合并甲亢首選丙硫氧嘧啶，其通過胎盤量少，速度慢，能在甲狀腺內(nèi)阻斷甲狀腺激素的合成，并阻斷T3轉(zhuǎn)變?yōu)門4，對胎兒來說是安全的，經(jīng)治療的甲亢并發(fā)癥明顯低于未治療者甲亢[4]。本研究中一例重癥甲亢患者發(fā)生甲亢危象，經(jīng)積極搶救后癥狀得到控制，及時手術(shù)終止妊娠。兩例死胎患者均合并重度甲亢，從而揭示重度甲亢患者發(fā)生不良結(jié)局的危險性更大。在本研究中，25例患者中合并妊高征者占32%，發(fā)生甲亢危象1例（4%），發(fā)生死胎2例（8%），表明妊娠合并甲亢患者的妊娠合并癥及不良妊娠結(jié)局顯著升高。因此，甲亢是影響妊娠結(jié)局的危險因素之一。

妊娠合并甲亢患者按高危妊娠管理，妊娠期間，要密切監(jiān)測甲狀腺功能，及時調(diào)整抗甲狀腺藥物用量，避免甲亢危象的發(fā)生。妊娠晚期37～38周收入院。每周進行胎心監(jiān)測，注意胎兒宮內(nèi)窘迫。除產(chǎn)科原因外，可采取陰道分娩，大多數(shù)陰道分娩順利。甲亢產(chǎn)婦一般宮縮較強，胎兒偏小，產(chǎn)程相對較短，但有報道新生兒窒息率高。產(chǎn)程中應(yīng)補充能量，鼓勵進食，全程吸氧及胎心監(jiān)測。本研究總結(jié)出對下列產(chǎn)婦可以放寬剖宮產(chǎn)指征：①B超觀察有胎兒甲狀腺腫致胎頭過伸者；或產(chǎn)程中胎兒俯屈困難而呈高直位時；②胎位不正者；③重度甲狀腺功能亢進者；④甲亢危象者；⑤產(chǎn)程進展不順利者[5]。對于重癥甲亢患者，應(yīng)避免產(chǎn)生危象的各種刺激因素，嚴密監(jiān)測患者心率、呼吸、胎心音變化，入院后積極終止妊娠。

本研究認為，甲亢病情對于妊娠結(jié)局影響甚大，直接關(guān)系到母兒健康與生命安全，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)高度重視妊娠合并甲亢患者的診治，圍生期應(yīng)有極嚴密正確的監(jiān)護，盡量減少多種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

[1] 王陶然.22例妊娠合并甲狀腺功能亢進的臨床研究[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2008,14(9)：78-79.

[2] 鐘進,郭曉玲.甲亢對妊娠婦女的影響[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2003,9(S1)：44-45.

[3] 索艷君.妊娠合并甲亢22例臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué),2003,9(9)：822-824.

[4] 葉偉萍.妊娠合并甲亢的臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(18)：2075-2076.

[5] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1999：591-592.