英國(guó)基礎(chǔ)訓(xùn)練計(jì)劃對(duì)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐的啟示

楊悅 張東華

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150001

英國(guó)基礎(chǔ)訓(xùn)練計(jì)劃對(duì)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐的啟示

楊悅 張東華▲

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150001

臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)精通臨床專業(yè)知識(shí)、臨床技能及各種溝通與合作技巧的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。對(duì)于專業(yè)學(xué)位的臨床醫(yī)學(xué)研究生來說，該培養(yǎng)主要是在臨床實(shí)踐的過程中實(shí)施與強(qiáng)化。文章闡述英國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育基礎(chǔ)訓(xùn)練計(jì)劃（foundation program）課程安排及其考核制度的概況，結(jié)合我國(guó)醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的現(xiàn)狀，提出完善我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐的一些觀點(diǎn)。

基礎(chǔ)訓(xùn)練計(jì)劃；研究生教育；臨床實(shí)踐

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)學(xué)研究生）的培養(yǎng)是我國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的一個(gè)較高的層次，其規(guī)模和質(zhì)量是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)達(dá)程度和相關(guān)學(xué)科發(fā)展水平的重要標(biāo)志。我國(guó)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生要求側(cè)重于從事臨床實(shí)際工作，以培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)師為目標(biāo)，因此，作為貫穿整個(gè)醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的核心環(huán)節(jié)，臨床實(shí)踐的質(zhì)量保證至關(guān)重要。目前，英國(guó)對(duì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施思路比較成熟，其中基礎(chǔ)訓(xùn)練計(jì)劃的教學(xué)體制與我國(guó)的醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)較為接近，雖然兩國(guó)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化和歷史背景有所不同，但在醫(yī)學(xué)國(guó)際化發(fā)展的大方向下，通過對(duì)先進(jìn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)，結(jié)合自身實(shí)際情況對(duì)我國(guó)的醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)進(jìn)行優(yōu)化和創(chuàng)新，對(duì)拓寬我國(guó)醫(yī)學(xué)研究生教育的多樣性，以及教育教學(xué)與世界接軌具有一定的指導(dǎo)意義[1]。

1 英國(guó)基礎(chǔ)訓(xùn)練計(jì)劃概況

2003年，英國(guó)四個(gè)地區(qū)的衛(wèi)生部聯(lián)合出臺(tái)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)（modernisingmedical career，MMC）計(jì)劃，闡明了英國(guó)畢業(yè)后教育改革的方向。該計(jì)劃的主要精神包括：①按照事先擬定的計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練；②畢業(yè)后初期的訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)該有足夠的廣度；③有特別需求的醫(yī)師可以有其獨(dú)特的訓(xùn)練計(jì)劃；④計(jì)劃要有彈性且易于轉(zhuǎn)換[2]。基礎(chǔ)訓(xùn)練計(jì)劃作為MMC計(jì)劃的重要組成部分，從2005年起，英國(guó)所有醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生都必須接受此訓(xùn)練計(jì)劃，一般為期兩年，分為F1和F2兩個(gè)階段。作為本科教育與畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的連接點(diǎn)，該計(jì)劃是本科醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)和成為?？疲ㄈ疲┽t(yī)師的橋梁，為醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變提供角色轉(zhuǎn)換的平臺(tái)。

英國(guó)基礎(chǔ)訓(xùn)練計(jì)劃每年至少進(jìn)行三個(gè)專業(yè)，一般來說，包括內(nèi)科、外科、婦科、兒科、急診科、麻醉科、免疫科、血液科、病理科、感染科等，其中內(nèi)、外科所占比例最大，一般各為3～6個(gè)月。與以往不同的是，基礎(chǔ)訓(xùn)練計(jì)劃從注重傳統(tǒng)的教授基本醫(yī)療程序和技術(shù)擴(kuò)展到對(duì)更廣泛的醫(yī)學(xué)技術(shù)和能力進(jìn)行培訓(xùn)，包括培養(yǎng)學(xué)生與患者的溝通能力、敏銳的觀察力、領(lǐng)導(dǎo)才能、團(tuán)隊(duì)合作能力以及對(duì)臨床實(shí)踐中相關(guān)的法律、倫理問題的認(rèn)知能力等，以確保學(xué)生可以將實(shí)用的科學(xué)、醫(yī)學(xué)技能與溝通、法律、倫理方面的技能融為一體，也能更順利的完成醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。另外，英國(guó)基礎(chǔ)訓(xùn)練計(jì)劃嚴(yán)密關(guān)注受訓(xùn)者感情上的起伏，了解他們工作中的局限性，工作壓力的來源并給予他們被肯定的權(quán)力。例如，有研究證明，大多數(shù)剛剛進(jìn)入臨床工作的受訓(xùn)者往往具有較高的個(gè)人期望值，認(rèn)為專業(yè)技能很重要并對(duì)自己處理緊急事件的能力高度關(guān)心，而對(duì)于日常的醫(yī)療程序和臨床管理工作上的負(fù)擔(dān)相對(duì)忽視，同時(shí)，他們對(duì)臨床工作的各種不確定性以及如何處理也感到困惑甚至壓力巨大，而面對(duì)新的挑戰(zhàn)和責(zé)任，醫(yī)學(xué)研究生都會(huì)努力調(diào)整自己去適應(yīng)新的角色，其角色轉(zhuǎn)換、自我評(píng)價(jià)以及自信心都與其個(gè)人的社會(huì)化程度相互影響。為此，基礎(chǔ)訓(xùn)練計(jì)劃增加受訓(xùn)者與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中資深醫(yī)生的合作機(jī)會(huì)來逐漸減輕最初的憂慮感，并盡量使其實(shí)際工作多元化以獲得更多的臨床經(jīng)驗(yàn)來緩解壓力的產(chǎn)生[3]。在基礎(chǔ)訓(xùn)練計(jì)劃中，從訓(xùn)練規(guī)劃到課程設(shè)計(jì)都是以受訓(xùn)者為中心，訓(xùn)練層次分明，內(nèi)容廣泛，能夠使受訓(xùn)者獲得在任何?？祁I(lǐng)域都必備的核心臨床能力。

在考核評(píng)估方面，基礎(chǔ)訓(xùn)練計(jì)劃采用包括360度反饋法（多元化評(píng)估），mini-CEX（迷你臨床技能評(píng)估），現(xiàn)場(chǎng)觀察法和病例討論法等多種評(píng)估方法定期對(duì)受訓(xùn)者的訓(xùn)練成果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估合格后才能進(jìn)行下一階段的訓(xùn)練，充分保證其基礎(chǔ)訓(xùn)練的質(zhì)量。

2 英國(guó)基礎(chǔ)訓(xùn)練計(jì)劃對(duì)完善我國(guó)醫(yī)學(xué)研究生臨床實(shí)踐的啟示

2.1 醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)全面化

在保證其掌握臨床基本技能的基礎(chǔ)上加大對(duì)醫(yī)學(xué)研究生綜合能力的培養(yǎng)力度。現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)研究生需要更廣泛的技能培養(yǎng)，培訓(xùn)重點(diǎn)應(yīng)從基本的醫(yī)療程序和醫(yī)療技術(shù)逐步向全方位發(fā)展，除提高醫(yī)學(xué)研究生臨床思維和行為的專業(yè)性外還要注重其醫(yī)患溝通技巧、領(lǐng)導(dǎo)才能、緊急醫(yī)護(hù)能力及團(tuán)隊(duì)合作能力等各方面技能的集合與全面應(yīng)用。

2.2 醫(yī)學(xué)研究生的臨床帶教應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)且靈活

實(shí)施過程管理，環(huán)節(jié)控制，注重臨床帶教的層次性，即臨床基本技能、臨床?？萍寄堋⑴R床思維能力和臨床溝通與合作能力的有序培養(yǎng)。

2.2.1 良好的帶教環(huán)境要為學(xué)生提供良好的臨床教學(xué)環(huán)境，建立結(jié)構(gòu)化的培訓(xùn)模式，制訂清晰的時(shí)間安排和學(xué)習(xí)目標(biāo)，傳授給學(xué)生必要的知識(shí)技能與經(jīng)驗(yàn)，充分體現(xiàn)臨床帶教的作用。有研究表明，除了研究生導(dǎo)師主導(dǎo)帶教外，可以采取增加研究生顧問的方法[4]，具體到我國(guó)，在本科室臨床實(shí)踐和輪轉(zhuǎn)實(shí)踐中，可在資深帶教老師統(tǒng)一帶教的基礎(chǔ)之上加入更能夠貼近醫(yī)學(xué)研究生思維的?？漆t(yī)師（碩士研究生畢業(yè)后通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段考核后進(jìn)入第二階段的?？漆t(yī)師）輔助帶教，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，?？漆t(yī)師在專業(yè)技術(shù)水平上要高于醫(yī)學(xué)研究生，可以扮演教師的角色，而醫(yī)學(xué)研究生可以從?？漆t(yī)師那里獲得更多的支持，有助于從多個(gè)方面掌握學(xué)生的心理變化，同時(shí)可以減輕醫(yī)學(xué)研究生剛步入臨床的緊張感和不確定性。

2.2.2 臨床教學(xué)重點(diǎn)突出教學(xué)主體應(yīng)由“以教師為中心”轉(zhuǎn)向“以學(xué)生為中心”，從注重教學(xué)結(jié)果轉(zhuǎn)向注重教學(xué)過程。正所謂任何形式的訓(xùn)練都無法替代真正的臨床實(shí)際工作，臨床帶教者一定要給醫(yī)學(xué)研究生更多的機(jī)會(huì)進(jìn)行實(shí)際操作，并給予適當(dāng)?shù)闹С?。同時(shí)，對(duì)于尚未取得醫(yī)師資格證書并注冊(cè)的醫(yī)學(xué)研究生應(yīng)明確其工作范圍與職責(zé)，期臨床工作應(yīng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的監(jiān)督和指導(dǎo)下進(jìn)行，保證醫(yī)療安全[5]。

2.3 醫(yī)學(xué)研究生要注重學(xué)習(xí)方式的改進(jìn)

當(dāng)醫(yī)學(xué)研究生進(jìn)入臨床工作后，他們需要重新定位自己的角色扮演，要主動(dòng)尋找學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)而非被動(dòng)灌輸，要在實(shí)際照顧患者的過程中學(xué)習(xí)如何照顧患者。

2.3.1 自覺尋找學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)我國(guó)醫(yī)學(xué)生從本科到研究生，要經(jīng)歷從一個(gè)環(huán)境到另一個(gè)環(huán)境的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變過程，其中包括壓力和情感的消極情緒，也包括挑戰(zhàn)和機(jī)遇為個(gè)人能力的快速成長(zhǎng)提供的機(jī)會(huì)。醫(yī)學(xué)研究生應(yīng)該主動(dòng)學(xué)習(xí)如何將壓力轉(zhuǎn)換成提高自身能力的機(jī)會(huì)。在最開始的臨床實(shí)踐中，許多醫(yī)學(xué)研究生會(huì)覺得精疲力竭，其主要問題還是在于患者管理過程中越來越多的責(zé)任和獨(dú)立承擔(dān)的任務(wù)，因此，醫(yī)學(xué)研究生應(yīng)該重新深化已經(jīng)獲得的知識(shí)和更加自覺的學(xué)習(xí)新的知識(shí)，在實(shí)際臨床工作中學(xué)習(xí)更加安全、有效的照顧患者。

2.3.2 注重隱性經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)在日常的非正式訓(xùn)練中，要注重隱性經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)。當(dāng)隱性工作經(jīng)驗(yàn)傳遞發(fā)生時(shí)，受訓(xùn)者是在非意識(shí)狀態(tài)下獲得知識(shí)和技能的，這就要求學(xué)生在臨床實(shí)踐過程中觀察帶教者的操作，思考帶教者的操作，有時(shí)候還可能會(huì)得到反饋。醫(yī)學(xué)生要自行吸取有用的經(jīng)驗(yàn)，其實(shí)受訓(xùn)時(shí)間的長(zhǎng)短不是最重要的，重要的是訓(xùn)練的質(zhì)量，是受訓(xùn)者可以從中汲取精華，學(xué)習(xí)到應(yīng)該獲得的知識(shí)。醫(yī)學(xué)研究生通過臨床實(shí)踐應(yīng)該努力在以下四個(gè)方面得到進(jìn)步：精通日常工作（task mastery），熟悉角色扮演（role clarification），專業(yè)知識(shí)過硬（acculturation），整合社會(huì)資源（social integration）[6]。

2.4 建立醫(yī)學(xué)研究生臨床實(shí)踐全程質(zhì)量監(jiān)控

建立健全臨床能力考核指標(biāo)，評(píng)價(jià)模式由單一化向多元化轉(zhuǎn)變，注重前饋考核的應(yīng)用。醫(yī)學(xué)研究生的臨床實(shí)踐質(zhì)量評(píng)估要由學(xué)校統(tǒng)一指導(dǎo)，各附屬臨床醫(yī)學(xué)院繼續(xù)教育科、各學(xué)科教研室和各年級(jí)主任協(xié)調(diào)統(tǒng)一管理，實(shí)行嚴(yán)格的日考核、月考核、出科考核及年度考核制度，全程保證本專業(yè)及輪轉(zhuǎn)實(shí)踐的質(zhì)量。除系統(tǒng)的臨床基本技能評(píng)估外，還要加入對(duì)學(xué)生溝通技能、領(lǐng)導(dǎo)才能、團(tuán)隊(duì)合作能力等的綜合評(píng)價(jià)?？己朔绞娇梢越梃b英國(guó)基礎(chǔ)訓(xùn)練計(jì)劃的評(píng)估方式，采用帶教教師評(píng)價(jià)、研究生自評(píng)互評(píng)、SP患者輔助評(píng)價(jià)、患者及家屬評(píng)價(jià)等多元化評(píng)估方式進(jìn)行多站式的綜合考核，注重評(píng)價(jià)的信度和時(shí)效性，及時(shí)反饋，及時(shí)調(diào)整，充分保證醫(yī)學(xué)研究生臨床實(shí)踐的質(zhì)量。

3 結(jié)語

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用型學(xué)科，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)觀念中尤其強(qiáng)調(diào)綜合素質(zhì)和臨床能力的培養(yǎng)[7]。其中，醫(yī)學(xué)研究生的臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要平臺(tái)，在這個(gè)過程中，學(xué)生的個(gè)人期望值和所承擔(dān)的責(zé)任都發(fā)生很大的轉(zhuǎn)變，這其中伴隨著眾多挑戰(zhàn)、機(jī)遇、壓力和情緒[8]。雖然眾多文獻(xiàn)都致力于研究如何處理轉(zhuǎn)變過程中的沉重壓力與消極情緒之間的關(guān)系，但是，這個(gè)轉(zhuǎn)變的過程同樣可以為醫(yī)學(xué)研究生提供個(gè)人能力快速成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)，使其得到最大程度的提高。那么如何使這種壓力最大程度的轉(zhuǎn)化為動(dòng)力需要我們深入的研究與探討。

[1]丁晶，周至尊，楊艷芳.英國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)剖析[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011（3）：18-19，29.

[2]曹偉.英國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育改革的研究與借鑒[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（2）：32-33.

[3]Nicola B，Oonagh C，Jon A.The transition from medical student to junior doctor：today's experiences of Tomorrow's Doctors[J].Med Educ，2010，（44）：449-458.

[4]Barnabus NP，Martin DF.Junior hospital doctors'views on their training in the UK[J].The Fellowship of Postgraduate Medicine，1996，（72）：547-550.

[5]金琳莉，曹曉紅.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)踐分析[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，20（6）：306-308.

[6]Pim W Teunissen，MichielWesterman.Opportunity or threat：the ambiguity of the consequences of transitions in medical education[J].Medical Education，2011，（45）：51-59.

[7]朱曉泉，王翠玲，王曉玲，等.臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育導(dǎo)師制探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（5）：133-134.

[8]鄭慧寧.綜合性醫(yī)學(xué)院校中醫(yī)的臨床實(shí)踐教學(xué)研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（10）：177-178.

Revelation of UK foundation program on perfect China's clinical practice of medicinemaster degree candidates

YANG Yue ZHANG Donghua▲
The First Clinical College of Harbin Medical University,Heilongjiang Province,Harbin 150001,China

Postgraduate education of clinicalmedicine aims to teach clinical knowledge and skills aswell as the ability to communicate and cooperate.Clinical medicine cultivation is implemented in clinical practice.This paper expatiates the curriculum designing and assessment systems in UK postgraduatemedical education foundation program.Combine the situation of our postgraduatemedical education,provide perspectives about perfecting our clinical practice ofmedicine Master degree candidates.

Foundation program;Postgraduate education;Clinical practice

G642

C

1673-7210（2012）09（c）-0146-02

楊悅，女，碩士研究生；研究方向：臨床醫(yī)學(xué)教育?！?/p>

2012-04-19 本文編輯：馮婕）