小兒支原體肺炎的治療體會

馬維祥 于 慧

安徽省渦陽縣中醫(yī)院，安徽渦陽 233600

肺炎支原體是呼吸道常見病原體，小兒支原體肺炎占兒科肺炎的10%～20%，甚至9.6%～66.7%的小兒社區(qū)獲得性肺炎為支原體所致[1]，全年均可發(fā)生，以秋末及冬季為發(fā)病高峰，本病臨床表現(xiàn)輕重不一，由于小兒抵抗力較弱，免疫力低，早期易誤診而延誤治療，常因肺外合并癥引起全身各系統(tǒng)的損害，嚴重危害小兒的身心健康，如果不及時有效地治療，可能會引起患兒死亡?，F(xiàn)將本院2010年5月～2011年12月收治的100例支原體肺炎患兒的臨床表現(xiàn)及其治療分析總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例患兒均符合支氣管肺炎診斷標準，男61例，女39例；年齡 1～14 歲，平均（5.6±3.5）歲；發(fā)病季節(jié)全年均有發(fā)病，但以冬春為多；發(fā)病至就診時間最短5 h，最長10 d，平均（7.4±1.8）h。臨床表現(xiàn)：咳嗽97例，發(fā)熱89例，氣促85例，食欲差80例，煩躁不安42例，嘔吐42例，發(fā)紺21例，精神不振13例，腹脹、腹瀉10例，三凹征10例，鼻翼煽動9例，呼吸音粗糙47例，細濕啰音45例。

1.2 診斷標準

典型的支氣管肺炎一般有發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部可聞及固定的中細濕啰音。（1）呼吸增快：通常以在保持患兒安靜的情況下呼吸次數(shù)≥40/min為呼吸增快。（2）胸凹陷：患兒吸氣時胸壁下部內(nèi)陷為胸凹陷，下胸壁凹陷比肋間凹陷更為特異。肋間凹陷發(fā)生在肋骨問的軟組織，不涉及到胸壁骨骼的凹陷。胸凹陷應該在患兒安靜時持續(xù)存在?？紤]兒童因其胸壁骨骼柔軟，可有輕度的胸凹陷。因此，小嬰兒出現(xiàn)的輕度胸凹陷，不作為判斷肺炎的體征；有出現(xiàn)嚴重胸凹陷時，才可定為重度肺炎。（3）肺部雜音：患兒肺部可聞及固定的中細濕啰音，但如果安靜時出現(xiàn)喉喘鳴的患兒出現(xiàn)呼吸道阻塞的危險性很高，基層醫(yī)院應該及時轉診。

1.3 診斷方法

1.3.1 檢查方法 輔助檢查：所有患兒均進行實驗室檢查，（1）血沉檢測，采用北京億百川科技發(fā)展有限公司提供的動態(tài)血沉儀，型號WL49-2040，僅有3例＞40 mm/h，其余均在正常范圍內(nèi)。（2）血培養(yǎng)試驗（采用BACTEC-9000系列自動血培養(yǎng)分析儀），僅2例陽性性。（3）血常規(guī)檢查：采用希森美康XS-500i血常規(guī)檢測儀，100例患兒中僅20例白細胞＞10×109/L，27例中性粒細胞不超過70%。（4）血清特異性肺炎支原體（mycoplasmal pneumoniae，MP）抗體：由日本富士瑞必歐株式會社提供，采用被動凝集法，肺炎支原體抗體診斷試劑，操作方法按試劑盒要求嚴格執(zhí)行。陽性標準：最終稀釋倍數(shù)≥1∶80或動態(tài)監(jiān)測滴度2倍以上升高，80例患兒呈陽性。1.3.2影像學 胸部X線：100例患兒中，35例以肺門陰影增濃為主；15例出現(xiàn)均一的實變影。

1.4 治療方法

1.4.1 常規(guī)治療 支原體肺炎主要應用抗菌藥治療，首選紅霉素，每次 30～50 mg/（kg·d），2 次靜滴，輕者可分口服 4 次/d，療程2～3周。對于不能耐受紅霉素胃腸道反應等副作用的患兒，可選用阿奇霉素 10 mg/（kg·d）靜脈滴注，濃度每 10 mg阿奇霉素用不低于10 mL 5%葡萄糖注射液配制，1次/d，連用5～7 d。使用原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程且靜脈給藥。對于有呼吸困難的患兒予止咳、平喘；注意糾正酸堿平衡紊亂，維持體液平衡。根據(jù)缺氧狀態(tài)給予氧氣吸入。

1.4.2 中醫(yī)治療 按照辨證論治的原則，部分患兒在征得家長的同意后，予以中醫(yī)輔助治療，以提高患兒免疫力，取得了較好的療效。對病程較長、低熱盜汗、干咳無痰、舌紅少津、苔少或無苔、脈細數(shù)為主要表現(xiàn)的患兒，治以養(yǎng)陰清肺、潤肺止咳法，選用沙參 2 g、麥冬 2 g、玉竹 2 g、桑白皮 2 g、款冬花2 g、白扁豆2 g、甘草3 g等組方；若患兒以低熱起伏、面色少華、動則汗出、咳嗽無力、納差便溏、神疲乏力、舌淡、苔薄白、脈細無力為主要臨床特征，治以補肺健脾、益氣化痰法治之，常用人參 1 g、茯苓 2 g、白術 2 g、五味子 2 g、百部 2 g、陳皮 2 g、炙甘草3 g等組方[2]。組方時每種藥物用量宜小，注意辨證論治，隨癥加減。

2 結果

100患兒中，95例治愈，5例轉入上級醫(yī)院，有效率為95%。其中，有63例使用紅霉素治療，有32例由于無法耐受紅霉素，改用阿奇霉素治療；15例合并使用了中醫(yī)方劑，無一例出現(xiàn)不良反應。治愈天數(shù)7～20 d，平均（9.2±4.1）d。

3 討論

以往普遍認為5歲以上兒童是支原體肺炎的多發(fā)年齡段，但隨著近年來環(huán)境污染的加重，寵物飼養(yǎng)的流行，嬰幼兒支原體肺炎感染率明顯上升，本次患兒中最小僅為1周歲。支原體感染的發(fā)病機制迄今仍不十分清楚，目前主要傾向于免疫學發(fā)病機制、呼吸道上皮細胞吸附和支原體直接侵入學說，其中，以免疫損傷機制的研究發(fā)展較迅速，認為多臟器的損害是免疫紊亂造成的[3]。

針對小兒支原體肺炎的臨床特征，主要是以呼吸增快，下胸壁凹陷和安靜時喉鳴等，目前針對小兒支原體肺炎的臨床診斷主要依據(jù)發(fā)熱、咳嗽、呼吸快，聽診聞及濕啰音等臨床表現(xiàn)。實驗室檢查是提高診斷的有效方法。血清MP-IgM仍是目前臨床診斷的主要檢測方法，實驗室檢查陽性率達50%～85%，且簡單易行，適用于基層醫(yī)院，故運用實驗室檢查對診斷有重要意義。實驗室檢查應早期、快速診斷，以便指導治療，避免誤診，肺炎支原體感染的影像學并無特征性改變，故應采取排除診斷法綜合分析，密切結合患者病史，以及有關實驗室檢查。但是由于受機體免疫狀態(tài)、病情和應用激素的影響，MP-IgM可呈假陰性，因此，臨床治療過程中需反復查抗體。由于病理改變影響肺泡和肺間質(zhì)，支原體肺炎另一個特征是肺部體征與肺部X線表現(xiàn)可能不同步，臨床要注意鑒別，以免漏診[4]。有研究顯示，阿奇霉素對小兒支原體肺炎的療效不亞于紅霉素[5]。對于不能耐受紅霉素藥物副作用的患兒，可以適當選擇阿奇霉素治療。阿奇霉素可能存在消化道反應、肝功能損害，治療過程中要注意觀察患兒飲食情況，監(jiān)測肝功能，本次由于選用阿奇霉素患兒較少，未發(fā)現(xiàn)明顯的阿奇霉素藥物副反應。中醫(yī)認為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，有“陽常有余，陰常不足”的特點，在熱病過程中更易傷陰耗液，治療時應注意顧護陰液，治以滋陰潤肺[2]，常配伍滋陰、補血之品。通過辨證論治，合理組方，有選擇地合用中醫(yī)、中藥，以便有效地提高患兒的免疫力，提高小兒支原體肺炎的臨床療效、降低紅霉素藥物副反應。

肺炎支原體感染的肺外并發(fā)癥以心肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主，近年來肺炎支原體感染引起的并發(fā)癥發(fā)生率有上升趨勢，發(fā)熱期及年長兒多見，多發(fā)生在呼吸道癥狀10 d左右或單獨存在，亦有部分患兒以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。臨床對有長期發(fā)熱伴有或不伴有呼吸道癥狀者、頑固性咳嗽伴有或不伴有肺外臟器損害、在分析全身多臟器感染或病損的病因時都應高度注意肺炎支原體感染。病情出現(xiàn)嚴重缺氧癥狀者應及時給氧。對喘憋嚴重者，可選用支氣管擴張劑；對病情嚴重、發(fā)展迅速的支原體肺炎如肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴張，或有嚴重肺外并發(fā)癥時，應及時加用糖皮質(zhì)激素[6]。

小兒支氣管肺炎會出現(xiàn)肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤的主要病理變化。從肺泡壁通道蔓延至周圍組織，呈點片狀炎癥病灶，若病變?nèi)诤铣善?，當小支氣管、毛細支氣管發(fā)生炎癥時，可使管腔被部分或完全阻塞而引起肺氣腫或肺不張；嬰幼兒呼吸道管腔較狹小，黏膜柔嫩，血管豐富，發(fā)生炎癥時極易充血、水腫，從而使氣管、支氣管管腔更加狹窄；嬰幼兒咳嗽反射能力差，纖毛運動差，不能自行排痰，使得氣道狹窄，甚至有阻塞氣道，發(fā)生窒息的可能[7]，有研究顯示，對于出現(xiàn)呼吸困難的患兒需加用鹽酸氨溴索針劑霧化吸入治療[8]。

患兒由于年齡低、主述缺乏、免疫機制不健全、病情進展迅速，臨床醫(yī)生要結合患兒癥狀和實驗室檢查，及時診斷，合理有效的選擇藥物，有效的合并中醫(yī)中藥，可以有效預防并發(fā)癥，提高治愈率，或減少并發(fā)癥出現(xiàn)的可能，達到臨床痊愈的目的。

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