歸檔病歷管理面臨的問題與對策

王秀玲

江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，江西南昌 330006

隨著現(xiàn)代的醫(yī)學飛速發(fā)展，醫(yī)療的技術(shù)日漸更新，但病案管理就有點跟不上醫(yī)療發(fā)展的步伐。為了適應當今醫(yī)學的需要，需要盡快解決病案管理的難點，以提高住院患者病案管理水平。

1 病案的作用

1.1 協(xié)助醫(yī)療糾紛的妥善解決

病案是具有法律效力的醫(yī)學記錄，為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛爭議提供醫(yī)療行為事實的法律書證。在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，及時封存病歷，保全相關(guān)證據(jù)，可以最大程度地保證病歷的真實性，有效地保護患者和醫(yī)務人員合法權(quán)益，以利于糾紛順利解決。

1.2 有助于商業(yè)醫(yī)療保險的賠償

商業(yè)醫(yī)療保險是以合同的方式預先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金；當被保險人患病并去醫(yī)療機構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償。在簽訂醫(yī)療保險合同前，保險公司首要考慮的就是被保人真實的身體狀況，根據(jù)實際情況計算出保險金額的數(shù)目，此時患者的病歷就是最關(guān)鍵的證明[1]。

1.3 提升醫(yī)療與科研的水平

病案是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律的依據(jù)，是醫(yī)院的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

2 病案管理面臨的問題

2.1 醫(yī)護人員對病案管理的責任感不強

在多數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)里，相當一部分的醫(yī)護人員不了解病案的重要性，促使病案管理上的雜亂無章；有些醫(yī)護人員思想比較散漫，總認為病案越精簡越好，使病案記錄不全面，為患者以后的醫(yī)療帶來很大的影響。

2.2 病案整理不善

傳統(tǒng)的病案管理存在以下特點：體積大、數(shù)量多、保管差、查找困難、利用率低、安全性差。上述因素容易造成病案的損壞、丟失，阻礙了病案管理工作的發(fā)展，也使得許多寶貴的病案資料流失。有些醫(yī)院在借閱病案時不做登記，導致病歷不能及時歸還。另外，部分醫(yī)院的醫(yī)護人員給再次入院的患者使用了不同的病案號，促使同一患者住院產(chǎn)生多份病案；或是兩個不同患者共用同一個病案號，從而合并至一份病案中；或是患者的病案擺放多處等。

3 提高病案管理效率的對策

3.1 重視病案管理人員培訓

信息時代的病案管理工作依賴于一支高素質(zhì)、高水平的病案管理專門人才。這就要求病案管理員一定要具備一定的管理能力、文化水準，以及電子技術(shù)操作技能和較全面的醫(yī)學知識。所以只有通過高層次的學習培訓，才能不斷提高病案管理人員的理論水平和管理技能，才能不斷適應現(xiàn)代醫(yī)院病案管理工作的需要，才能在信息化條件下實現(xiàn)病案管理的創(chuàng)新與發(fā)展。

3.2 制定完善的病案管理制度

按照有關(guān)的法律法規(guī)并且切合單位的實際狀況制定病案管理制度，并使之經(jīng)?；０úv書寫、病案編碼、錄入、病案質(zhì)檢、病案回收整理、裝訂和病案借閱。實踐中，要經(jīng)常學習，適時檢查，不斷充實，從而有效地增強病案管理的規(guī)范性。

3.3 信息化下的病案管理

信息化下的病案不僅是簡單地把記錄輸入電腦中，而是通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）將各個科室的信息匯總在一起，無時無刻收集著患者的臨床信息，不但可以記錄病程、醫(yī)囑、病史、收據(jù)單、護理文件等，還可記錄MRI、影像圖片、超聲和聲像動態(tài)，完成以患者為主體的信息集成系統(tǒng)。醫(yī)生可以隨時提取相關(guān)的患者資料信息，就像站在患者床前一般。

現(xiàn)在紙質(zhì)病案中雖然有統(tǒng)一的醫(yī)療文書書寫規(guī)定，但是手工記錄的隨意性較大，而且字跡除了醫(yī)生能看懂之外患者很難看懂，而且根據(jù)不同醫(yī)生寫的病案很難完全規(guī)范統(tǒng)一。電子病案的實施必需以醫(yī)學術(shù)語一致為前提。電子病案的疾病名稱、規(guī)格、醫(yī)學診斷、傳輸方式、圖像解壓縮等等應統(tǒng)一制定規(guī)則，病案中各個基本狀況也該設(shè)置統(tǒng)一的編號，如家庭編號、職業(yè)編號、醫(yī)療設(shè)備編號等，才能形成國家和國際的標準，以便信息資源的共享以及交流[2]。與此同時，電子病案的實踐中提高了醫(yī)生書寫病案時的效率與質(zhì)量，把醫(yī)生從病歷書寫費時的工作中得到解放，然而把所有精力放在臨床治療中。

數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)共享，是紙質(zhì)病案無法取代的。隨著網(wǎng)絡(luò)信息時代的發(fā)展，衛(wèi)生領(lǐng)域的網(wǎng)絡(luò)化逐漸產(chǎn)生，電子病案在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下實現(xiàn)信息共享，醫(yī)生無論在哪都能取得所需要患者的情況，無論患者在哪個醫(yī)院治療，都能及時取得自己的病案；同時醫(yī)務人員能夠在遠程通過網(wǎng)上聊天進行治療以及解說疑難病例的討論等。此外，各個醫(yī)院的信息交流可提高它們相互之間的醫(yī)療水平[3]。需要看紙質(zhì)病案的信息資料時，必須先查下索引，然后找到住院號，找到病案進行翻閱，不僅費時費力，而且信息還不夠全面。而電子病案的數(shù)據(jù)格式和海量存儲，有利于快速查找，迅速搜索查詢、調(diào)用資料信息，為臨床治療、科研提供了大量的信息[4]。

紙質(zhì)病案的保存，必須要有巨大的空間，規(guī)定保存時限，同時還要注意紙張的老化、磨損、防火防潮等問題，需要投入大量的人力物力。電子病案須經(jīng)過掃描或數(shù)碼影像處理，既可以存儲在光盤上，也可以存儲在計算機硬盤上，存儲容量相當大，而所占空間非常小，還能夠永久保存[5-6]。

病案是機密性文件，它們一部分包含了患者生活情況，必須考慮病人的隱私權(quán)；病案內(nèi)容同時具有法律效力，不允許醫(yī)療人員以外的人閱讀或修改。

[1]劉愛華.重視病案信息管理在醫(yī)院管理經(jīng)營中的地位[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2004，11（2）：79.

[2]楊堅爭.聯(lián)合國《電子簽字示范法》立法思路與立法框架[J].法學，2001，（9）：23;

[3] 楊堅爭，陳勁草.電子病歷的法律效力[J].中國醫(yī)院管理，2003，23（10）：86;

[4]胡向陽，張修梅.病例組合概念及其應用[J].中華醫(yī)院管理雜志，1994，10（12）：101.

[5]陳美羨.以電子病歷為核心的信息化管理方案[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（33）：473-474.

[6]劉雯，吳宏宇.電子病歷在我院的實施與應用[J].中外健康文摘，2012，9（11）：404-405.