自身抗體的檢測(cè)在自身免疫性肝炎診斷中的應(yīng)用

方 根 劉金濤

1.內(nèi)蒙古中心血站檢驗(yàn)科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010010；2.呼和浩特市第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010031

正常人體血液中可以有低滴度的自身抗體（Autoantibodies），但不會(huì)發(fā)生疾病， 若其滴度超過某一水平就可能對(duì)身體產(chǎn)生損傷， 誘發(fā)疾病。 自身抗體的檢測(cè)成為自身免疫性疾?。╝utoimmune diseases，AID）的主要實(shí)驗(yàn)室診斷手段，隨著分子生物學(xué)技術(shù)以及免疫學(xué)技術(shù)的發(fā)展,越來越多的與疾病相關(guān)的自身抗體被發(fā)現(xiàn)[1]。自身抗體與肝損傷程度有一定相關(guān)性,重視其的檢測(cè)對(duì)疾病診斷、 鑒別診斷及提高自身免疫性肝病 (Autoimmune Liver Disease,ALD)的檢出率有著重要臨床意義[2]。 ALD 是指由于機(jī)體的自身免疫反應(yīng)攻擊肝組織而非病毒感染所致的肝病,主包括自身免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis，AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化(Primary Biliary Cirrhosis, PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(Primary Sclerosing Cholangitis, PSC ) 及相互兩者并存的重疊綜合征等（Overlap Syndromes，OS）[3-4]，每種疾病均具其臨床表現(xiàn)、免疫性、組織病理學(xué)特征、血液生化、影像學(xué)等特點(diǎn),前者主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞炎癥壞死、后二者主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積；其共同特點(diǎn)是在肝臟出現(xiàn)病理性炎癥損傷的同時(shí),血清中可發(fā)現(xiàn)與肝臟有關(guān)的循環(huán)自身抗體[5]。 均可表現(xiàn)為嚴(yán)重的肝臟病變，并可進(jìn)展為肝硬化[6]，其可見于世界各民族,呈世界性分布。 國內(nèi)ALD 不斷增加，實(shí)驗(yàn)室檢查尤是自身抗體檢查對(duì)這些疾病診斷有重要意義。AIH是由異常自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肝實(shí)質(zhì)炎癥性病變， 主為肝細(xì)胞壞死，有膽紅素、肝酶以及高免疫球蛋白血癥、血清各種高效價(jià)自身抗體和對(duì)免疫抑制治療應(yīng)答為特點(diǎn)。 AIH 是一組發(fā)病機(jī)制尚不完全明確,是一種多器官受累的疾病,根據(jù)臨床表現(xiàn)、生化、影像學(xué)和組織病理學(xué)特點(diǎn)可簡(jiǎn)單分為以肝炎為主型，細(xì)胞因子、免疫細(xì)胞、遺傳背景、免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)等因素的綜合作用可能導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，常引發(fā)嚴(yán)重的肝臟病變。北歐白種人群AIH年發(fā)病率為1.9/106，占肝移植術(shù)的2.6%～5.9%。肝活檢可見實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死以及淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤， 即匯管區(qū)單核細(xì)胞浸潤并向周圍實(shí)質(zhì)侵入擴(kuò)展，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死、破壞肝小葉界板。 目前仍不完全了解此反應(yīng)中產(chǎn)生自身抗體是否具有病理相關(guān)性或肝細(xì)胞損壞只是T 細(xì)胞引起的。 但SLA 肽庫可誘導(dǎo)AIH 患者外周血PBMC 分泌IFN-γ,其反應(yīng)呈多克隆性,反應(yīng)寬度間接反映患者肝臟炎癥活動(dòng)程度；抗SLA/LP 具有嚴(yán)格疾病特異性,前期研究認(rèn)為抗SLA/LP 缺乏AIH 分型意義, 抗SIA/LP 檢測(cè)對(duì)AIH 患者病情評(píng)估方面有重要的作用。 患者多為女性，我國人群發(fā)病率為20～30/106 人,占慢性肝炎的10%～20%。不及時(shí)治療可迅速進(jìn)展為肝硬化。 AIH 可發(fā)生于任何年齡，常呈隱匿發(fā)病，也可呈急性起病，初發(fā)與急性肝炎無區(qū)別， 另一部分則表現(xiàn)為自身免疫反應(yīng)的各種表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等。 一般據(jù)臨床表現(xiàn)、生化和血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果以及炎癥反應(yīng)的組織學(xué)證據(jù)來診斷AIH， 且還要排除由其它原因引起的慢性或活動(dòng)性肝炎如病毒、 中毒性或酒精性肝損害和藥物及遺傳代謝性疾病引起的肝炎以及其它ALD（PBC、PSC）。 為鑒別診斷可檢測(cè)相應(yīng)血清學(xué)參數(shù)以排除肝炎病毒現(xiàn)癥感染。 而檢測(cè)抗SLA/LP 抗體（autoantibodies against soluble liver antigen/liver-pancreas antigen, 抗可溶性肝抗原/肝胰抗原）是診斷自身免疫性肝臟疾病的一種很重要的新工具，該抗體被認(rèn)為是AIH 的主要標(biāo)志性抗體。 此外，抗核抗體（ANA）、nDNA(核DNA)、抗平滑肌抗體（SMA，最重要的靶抗原為肌動(dòng)蛋白F）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（p、cANCA）、抗LKM-1（人抗肝腎微粒體抗體,靶抗原為細(xì)胞色素P450IID6）、抗LC-1（抗肝特異性細(xì)胞抗原型1 抗體）等也與AIH 有關(guān)；而抗SLA/LP 在AIH 相關(guān)抗體中具有最高的診斷價(jià)值， 抗SLA/LP 在AIH 中既可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以與其它的自身抗體一起出現(xiàn)。 循環(huán)性自身抗體檢測(cè)對(duì)診斷AIH 有很重要意義。 在大多數(shù)AIH 患者中自身抗體為陽性，但自身抗體是否為AIH 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚， 且疾病的活動(dòng)性或預(yù)后與抗體的滴度之間也沒有明顯相關(guān)性?？筍LA/LP 對(duì)AIH 具有特異性, 肝抗原自身抗體的檢測(cè)將有助于ALD 患者的診斷及治療。血清自身抗體的檢測(cè)對(duì)診斷、治療和阻止AIH 的發(fā)展有著十分重要作用， 對(duì)提高AIH 在臨床上同其他肝病鑒別診斷和治療有著非常重要的意義。 抗LKM-1 和抗SLA/LP 被認(rèn)為是AIH 標(biāo)志性抗體。 國外報(bào)道這兩種抗體不僅見于AID, 也出現(xiàn)于10%-15%的病毒性肝炎或其他免疫介導(dǎo)的疾病中,這給臨床診斷帶來了很多困難。 AIH 特異性抗體與抗AMA 同時(shí)出現(xiàn)時(shí),幾乎都證明存在AIH-PBC OS。 目前如何依據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)OS 給予確診、分型還需進(jìn)一步研究。

目前， 只有為數(shù)不多的特殊實(shí)驗(yàn)室開展抗SLA/LP 抗體檢測(cè)。 最近，在DNA 水平上發(fā)現(xiàn)了SLA/LP 靶抗原是一種細(xì)胞質(zhì)分子，可能是50kDa 一種蛋白，參與蛋白質(zhì)（tRNA 相關(guān)蛋白）生物合成的調(diào)節(jié)， 現(xiàn)已清楚證實(shí)抗SLA/LP 具有最重要診斷價(jià)值。ANA 和ASM 在AIH 比較常見， 但是在10%～20%的慢性病毒性肝炎和其他疾病的患者血清中也可出現(xiàn)陽性。 而僅在大約1%的成人AIH 患者血清中抗LKM-1 陽性,在兒童中更高。 在1%～2%血清學(xué)上HCV 陽性患者血清中可檢出抗LKM-1。與所有其他自身抗體相反抗SLA/LP 對(duì)AIH 具很高特異性且在病毒性肝炎中卻為陰性。 在1/3AIH 患者中血清學(xué)檢測(cè)抗SLA/LP 可準(zhǔn)確地排除病毒性肝炎, 必須尋找一些診斷價(jià)值比ANA、nDNA、ASMA 和LKM 更好的參數(shù)來豐富AIH 血清學(xué)指標(biāo)。

自身抗體檢測(cè)為AID 診斷提供有價(jià)值依據(jù)， 高滴度自身抗體對(duì)ALD 有診斷價(jià)值, 分析肝功指標(biāo)、免疫球蛋白、血清蛋白電泳等實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)也有助于ALD 的診斷。 我國是慢性肝炎的高發(fā)區(qū),雖以病毒性肝炎為主,AIH 在我國并不少見， 隨著人們重視和檢測(cè)診斷水平提高AIH 發(fā)病率還可能呈上升趨勢(shì)?？筁KM-1 和抗SLA/LP 在我國肝病患者中出現(xiàn)的比例較低， 抗LKM-1 和抗SLA/LP 是ALD 特征性抗體，檢測(cè)其對(duì)AIH 診斷具重要意義。 大多患者同時(shí)還伴有ANA、AMA、SMA 和/或LSP 等抗體陽性。 雖抗SLA/LP 在AIH 中的陽性率只有30%，但其陽性預(yù)測(cè)值幾乎近100%，每一個(gè)陽性結(jié)果基本上就可診斷AIH（如存在相應(yīng)的臨床癥狀）。 PBC 在我國肝病患者中約占1%～2%，臨床已出現(xiàn)典型癥狀者一般均有高水平AMA 和M2 抗體,多數(shù)患者ANA 陽性,有較典型熒光模式，細(xì)胞因子水平升高,提示體液免疫和細(xì)胞免疫異?？赡芘c發(fā)病機(jī)制相關(guān)。

雖然自身抗體檢測(cè)是一種重要而有力的新型診斷檢測(cè)工具,但是在實(shí)踐應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合受檢者的臨床表現(xiàn)及其它診斷程序進(jìn)行綜合分析和判斷。 自身抗體作為ALD 診斷標(biāo)志物已經(jīng)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用,但其在病情嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷方面的價(jià)值報(bào)道并不多,事實(shí)上某些自身抗體除本身的診斷價(jià)值外,還具有預(yù)測(cè)病情的作用:如SLA、抗肌動(dòng)蛋白抗體（AAA）、抗LC-1、抗去唾液酸糖蛋白受體抗體 （anti-ASGPR）、 抗染色體抗體 （antichromosome Ab）、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（CCP）和anti-LKM Ⅲ抗體與AIH 的發(fā)生、發(fā)展及惡化有一定的相關(guān)性,其中SLA 與某些AIH 患者嚴(yán)重肝組織學(xué)改變、長(zhǎng)期維持治療、停藥后再度惡化以及肝衰竭的發(fā)生相關(guān);抗核膜的抗原（Sp100，gp210）抗體和抗著絲點(diǎn)抗體 (ACA/CENP) 在PBC 中有一定的預(yù)測(cè)意義, 其中抗gp210 抗體存在于25%的AMA/M2 陽性PBC 血清中，在M2 陰性PBC 血清中達(dá)到50%。 該疾病對(duì)抗gp210 的特異性接近100%。與M2 相比，gp210 有預(yù)警重要性， 并且與末期肝病有關(guān)。 抗gp210 可提示PBC 患者有較嚴(yán)重的界面性肝炎、 小葉炎癥及易進(jìn)展為肝衰竭等?？笰MA-M2、抗M2-3E(2-酮酸脫氫酶復(fù)合物)、抗早幼粒細(xì)胞性白血?。≒ML）抗體、抗gp210 聯(lián)檢對(duì)PBC 診斷有著較高的應(yīng)用價(jià)值, 而對(duì)AIH 診斷意義不大，LKM-1 對(duì)PBC診斷沒有價(jià)值，LKM-1 對(duì)AIH 具有較高的診斷價(jià)值。 ALD 自身抗體譜檢測(cè)對(duì)PBC、AIH 診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后判斷均有重要意義。

目前尚未確定初始治療失敗或不完全效應(yīng)患者的最佳治療方案。 AASLD 指南推薦強(qiáng)的松龍（60 mg/d）單一療法或強(qiáng)的松龍（30 mg/d）和硫唑嘌呤（50 mg/d）聯(lián)合療法。 至少持續(xù)1 個(gè)月，其后在臨床改善后強(qiáng)的松龍每月減低10 mg，硫唑嘌呤50 mg。 繼續(xù)減少劑量直至達(dá)到常用的維持劑量。 最近布地耐德和嗎替麥考酚酯（MMF）分別作為強(qiáng)的松龍和硫唑嘌呤的替代治療越來越受到臨床重視。 現(xiàn)有資料[7]認(rèn)為布地耐德和強(qiáng)的松龍，MMF 和硫唑嘌呤之間比較，對(duì)AIH 的療效相近，布地耐德和MMF 可避免相應(yīng)藥物不良反應(yīng)，作為不能耐受患者的替代治療。

相信，隨著自身抗體檢測(cè)技術(shù)不斷改進(jìn)及應(yīng)用,對(duì)其檢測(cè)的重要性日益得到體現(xiàn),不明原因肝損傷患者能得到正確診療。

[1] 高春芳,房萌.自身抗體與肝病診斷的研究進(jìn)展[J].中華肝臟病雜志,2010,18(5):335-337.

[2] 張利方,鄭山根,閻有功.自身免疫性肝病自身抗體檢測(cè)與病毒性肝病的相關(guān)性[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2008,12(6)：745-748.

[3] Silveira MG, Lindor KD.Overlap syndromes with autoimmune hepatitis in chronic cholestatic liverdiseases [J].ExpertRevGastroenterolHepatol,2007（1）:329-340.

[4] 林菊生,余金玲.自身免疫性肝病重疊綜合征的臨床診治進(jìn)展[J].中華肝臟病雜志,2010,18（5）：332-334.

[5] 孫桂榮,劉明軍,田字彬,等.肝病相關(guān)自身抗體對(duì)原因不明肝功能異?；颊叩脑\斷評(píng)價(jià)[J].中華消化雜志,2009,29(11):763-764.

[6] 奧敦托婭,烏云,娜麗,等.自身免疫性肝病自身抗體和臨床診斷研究概況[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2008, 31(21):114-116.

[7] Hennes EM, Oo YH, Schramm C, Denzer U, et al.Mycophenolate mofetil as second line therapy in autoimmune hepatitis[J].Am J Gastroenterol,2008,103(12):3063-3070.