雙功能彩超與經(jīng)顱多普勒超聲對頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞的臨床價值

劉景萍 李慧芳 胡 健 鄭薇薇 梁永平

河北省唐山市人民醫(yī)院超聲科，河北 唐山 063100

缺血性腦血管病傳統(tǒng)上均認(rèn)為系由顱內(nèi)血管梗死所引起。但根據(jù)臺大醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，有二至三成之缺血性腦卒中實為顱外內(nèi)頸動脈狹窄引起之局部血栓，進(jìn)而造成腦栓塞所致。此種內(nèi)頸動脈狹窄大多是因血管硬化所產(chǎn)生，隨著國人飲食生活習(xí)慣西化及平均人口高齡化之結(jié)果，此類患者人數(shù)有日漸增加的趨勢。隨著心臟血管內(nèi)科近二十年來在技術(shù)及器材上的進(jìn)步，顱內(nèi)、外動脈粥樣硬化病變的檢測方法也得到了廣泛的發(fā)展，CDFI和TCD兩種技術(shù)的結(jié)合，可以早期、準(zhǔn)確地篩查出顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)的變化[1]。本文筆者根據(jù)2008年5月～2011年10月收治的300例缺血性腦血管病患者行CDFI和TCD常規(guī)檢測，現(xiàn)將材料分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年5月～2011年10月收治的因缺血性腦血管病在我院門診及住院治療的300例缺血性腦血管病患者，臨床癥狀超過24 h，經(jīng)CDFI和TCD常規(guī)檢測，并經(jīng)腦血管造影（DSA）證實，42例單側(cè)或雙側(cè)ICA狹窄或閉塞。其中，男32 例，女 10 例；年齡 33～73 歲，平均（58.8±9.7）歲；缺血性卒中14例（33.33%），短暫腦缺血發(fā)作（TIA）20例（47.62%），頭暈頭痛5例（11.90%），視覺黑朦 3例（7.14%）。

1.2 儀器與方法

CDFI利用Philips公司生產(chǎn)IE33彩色超聲診斷儀，頻率3～9 MHz。TCD采用美國Medasonic公司腦血流儀，1.6 MHz脈沖波多普勒探頭，按照標(biāo)準(zhǔn)方法經(jīng)顳窗探查雙側(cè)大腦半球血流參數(shù)，患者采用平臥位，頭偏向檢查對側(cè)，暴露頸部，常規(guī)檢測并除外雙側(cè)頸總、頸外、鎖骨下及椎動脈血管病變。數(shù)字減影DSA采用Philips公司生產(chǎn)，型號Integris ALLvura 12 MonopLvane血管造影機行腦血管造影。兩種方法操作均由有5年以上工作經(jīng)驗的影像醫(yī)師對患者進(jìn)行檢查。

1.3 檢測記錄

詳細(xì)檢測記錄ICA近段（分叉水平上方1.0～1.5 cm）、ICA狹窄段、狹窄近、遠(yuǎn)段的收縮期峰值流速（PSVst、PSVdis、PSVpro）、狹窄段的平均流速（MFVst），與狹窄遠(yuǎn)段的流速比值（PSVst/PSVdis、PSVst/PSVpro）。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)[2-3]

1.4.1 ICA狹窄≥70%的評定 狹窄段PSV＞170 cm/s，舒張末期流速EDV＜40 cm/s，頸內(nèi)動脈收縮期峰值流速/頸總動脈收縮期峰值流速（PSVICA/PSVCCA）＞4∶1。

1.4.2 ICA閉塞的判斷 二維超聲顯示病變血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲斑塊，彩超檢測ICA分叉水平上方1.0～1.5 cm范圍無血流信號，頸總動脈（CCA）末段多普勒頻譜呈低流速雙向不連續(xù)特征。

1.4.3 數(shù)字減影DSA評價標(biāo)準(zhǔn) 動脈狹窄程度分輕、中、重度狹窄和閉塞。輕度狹窄為管腔面積狹窄百分比小于51%，中度狹窄為51%～79%，重度狹窄為80%～99%，閉塞為100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行計量資料的方差分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗及Fisher檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將CDFI及TCD的各自初次檢測結(jié)果及兩者結(jié)果不符者重復(fù)檢測的綜合診斷結(jié)果分別與DSA對比，獲得相關(guān)診斷準(zhǔn)確率（overall accuracy）、敏感性（sensitivity）、特異性（specificity）、陽性預(yù)測（positive predictive value）、陰性預(yù)測值（negative predictive value）。

2 結(jié)果

DSA檢測結(jié)果中本組84支頸內(nèi)動脈27支正常（32.14%），輕度狹窄14支（16.67%），中重度狹窄 20支（23.81%），閉塞23支（27.38%）；輕度至閉塞患者中 PSVst、MFVst隨著狹窄程度的加重逐漸增加，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中42例患者84支頸血管CDFI與DSA完全符合81支，假陽性1支，假陰性2支，準(zhǔn)確率為96.4%，敏感性為97.6%，特異性為96.0%。TCD與DSA完全符合82支，假陽性1支，假陰性1支，準(zhǔn)確率為97.6%，敏感性為98.4%，特異性為95.0%。二者綜合結(jié)果確定狹窄35支，閉塞23支，正常28支，與DSA符合率為98.8%（83/84）。

3 討論

隨著國人生活水平的提高，老齡化問題的日趨嚴(yán)重性，腦血管疾病（cerebral vascular disease）的發(fā)病率有明顯升高的趨勢。腦血管疾病的發(fā)生是造成人類死亡和致殘的重要原因，是我國的常見病、多發(fā)病，在國內(nèi)死因調(diào)查中已居首位。有資料報道，腦血管疾病中70%～80%是缺血性腦血管?。╥schemic cerebral vascular disease）[3]。 然而，缺血性腦血管病的發(fā)病可以由顱內(nèi)動脈或顱外頸動脈不同部位的血管病變引起[4]。DSA是一種無創(chuàng)、快捷、準(zhǔn)確且經(jīng)濟的腦血管病早期檢測方法，大量的臨床檢測證實了其顯像能夠直觀、實時地顯示腦底主要血管及病灶，為腦血管病的無創(chuàng)診斷或早期篩查提供了重要依據(jù)。但是狹窄后動脈從周圍新生出來的小的側(cè)支血管，這些血管分支少且流速慢，不易在DSA上發(fā)現(xiàn)，但TCD對微弱的血流敏感，因此這些不被DSA發(fā)現(xiàn)的血流信號卻能被TCD檢測到，流速較低，容易誤以為這里的流速減低。

單純的TCD檢查由于看不到血管走形及結(jié)構(gòu)，并有顱骨的阻擋，不能保證全部獲取血流信息，這個檢查方法就必然存在缺陷，并易導(dǎo)致錯誤的診斷結(jié)果。疾病狀態(tài)下，顱內(nèi)血管建立了復(fù)雜的側(cè)支循環(huán)，從而產(chǎn)生了多樣復(fù)雜的頻譜；腦外傷情況下，在腦壓改變及推擠移位等作用下，顱內(nèi)血管產(chǎn)生了難以解釋的變化，出現(xiàn)測不準(zhǔn)或測不出血流。CDFI對接受動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療的患者的檢查包括術(shù)前確定病變的部位、范圍、程度；術(shù)中檢測內(nèi)膜剝離部位有無縫合后血管狹窄、內(nèi)膜斑塊的殘留，局部血栓或夾層的形成等情況，即時發(fā)現(xiàn)、即時處理，可以提高CEA的成功率[5]。本研究中84支頸部血管CDFI與DSA完全符合81支，符合率為96.4%。TCD與DSA符合率為97.6%。二者綜合結(jié)果確定狹窄35支，閉塞23支，正常25支，與DSA診斷符合率為98.8%（83/84）。CDFI與TCD的綜合診斷結(jié)果較單純CDFI、TCD檢測的結(jié)果均明顯提高（均P<0.05）。二者聯(lián)合應(yīng)用檢查頸內(nèi)動脈重度狹窄時特異性為92.3%。說明CDFI、TCD聯(lián)合對診斷頸內(nèi)動脈重度狹窄有重要意義。

3.1 頸動脈狹窄或閉塞的TCD篩查

CAS程度及側(cè)支循環(huán)功能狀態(tài)決定了患側(cè)半球血流動力學(xué)的變化。當(dāng)CDFI檢測發(fā)現(xiàn)一側(cè)頸動脈狹窄（≥70%）或閉塞時，患側(cè)半球血供相對減少，腦血流量減低，CDFI與TCD結(jié)果的綜合分析可以明顯提高CAS的診斷準(zhǔn)確率，因此，缺血性腦卒中的篩查準(zhǔn)確性是CDFI與TCD結(jié)果的綜合評價，二者缺一不可。TCD對于CAS的檢測主要是對Willi′s環(huán)主干側(cè)支循環(huán)血流動力學(xué)變化及功能狀態(tài)的評估。當(dāng)Willi′s環(huán)發(fā)育正常時，可檢測到前、后交通動脈及頸內(nèi)、外動脈側(cè)支循環(huán)開放的血流動力學(xué)特征，直接給臨床提供患者顱內(nèi)血流灌注狀態(tài)，CAS患者接受動脈內(nèi)膜切除術(shù)或介入治療后出現(xiàn)過度灌注的危險[6]。

3.2 CDFI與TCD結(jié)合對動脈內(nèi)膜切除術(shù)的檢測與監(jiān)測

TCD在動脈內(nèi)膜切除術(shù)術(shù)中可進(jìn)行連續(xù)動態(tài)監(jiān)測比較雙側(cè)顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)變化，觀察微栓子的發(fā)生和數(shù)量，用于分析術(shù)中不同階段微栓子的發(fā)生與術(shù)后腦缺血病變發(fā)生的相關(guān)性[7]。TCD對動脈內(nèi)膜切除術(shù)術(shù)后患側(cè)顱內(nèi)動脈流速變化的評估，可以及時發(fā)現(xiàn)過度灌注性血流動力學(xué)變化，特別是腦血管自動調(diào)節(jié)功能的監(jiān)測是非常重要的。另外，動脈內(nèi)膜切除術(shù)術(shù)后24 h內(nèi)，通過CDFI與TCD聯(lián)合檢測方法，及時發(fā)現(xiàn)局部血栓的形成—急性頸動脈閉塞，減少動脈內(nèi)膜切除術(shù)圍術(shù)期的并發(fā)證。

綜上所述，對于頸動脈粥樣硬化性CVD的防治關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，采用CDFI和TCD結(jié)合可以準(zhǔn)確地判斷病變的程度與顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)變化的相關(guān)性，正確應(yīng)用兩種無創(chuàng)性檢測技術(shù)，可以為臨床篩選出顱內(nèi)外動脈粥樣硬化病變的患者，為患者選擇有效的治療方法，減少頸動脈性缺血性腦血管病的發(fā)病率具有重要的臨床價值。

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