頸項(xiàng)針治療中風(fēng)后吞咽困難的研究進(jìn)展*

潘 龍，秦黎虹

(1.安徽中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥230038;2.安徽省中醫(yī)院，安徽 合肥230031)

中風(fēng)后吞咽困難主要是由于腦血管意外導(dǎo)致延髓麻痹所致。此病可引起肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、支氣管痙攣、氣道阻塞等軀體疾病及造成患者出現(xiàn)社會(huì)隔絕、抑郁等負(fù)性社會(huì)心理，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至可危及生命。西醫(yī)目前對(duì)本病尚無(wú)有效的治療方法，而頸項(xiàng)針在治療中風(fēng)后吞咽困難有著獨(dú)特療效，近年得到廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)將近5年頸項(xiàng)針治療本病的部分臨床報(bào)道概述如下。

1 臨床療效觀察

1.1 單一療法

1.1.1 針刺 李敏等［1］采用項(xiàng)針組取啞門、天柱、治嗆穴，常規(guī)針組取廉泉、通里、照海;段躍武等［2］對(duì)照組采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，治療組加用廉泉、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)治療;陸軍偉等［3］觀察組取啞門、雙側(cè)天柱、治嗆、廉泉穴，對(duì)照組取舌三針，兩組相比，治療組總有效率均明顯高于對(duì)照組。孫建華等［4］用頸項(xiàng)針、舌下針、常規(guī)針刺這3種目前主流的針刺方法治療腦卒中假性球麻痹吞咽困難患者各30例。3組總有效率分別為96.55%、86.21%和93.33%。結(jié)果表明，頸項(xiàng)針療效最佳。車明程［5］對(duì)60例中風(fēng)后假性球麻痹患者采用項(xiàng)針治療，治愈 27例(45%)，顯效 20例(33.33%)，有效 11 例(11.67%)，總有效率達(dá)90%。

教師通過(guò)企業(yè)掛職鍛煉，能更深切地感受到“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下的信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，促進(jìn)教師對(duì)傳統(tǒng)的教學(xué)方式和教學(xué)理念的更新，特別是計(jì)算機(jī)相關(guān)企業(yè)的崗位需求、崗位更新、崗位更替頻繁，企業(yè)對(duì)員工的信息技術(shù)發(fā)展的適應(yīng)能力的要求更高，相關(guān)的能力要求為知識(shí)更新能力、項(xiàng)目協(xié)作能力、溝通交流能力以及創(chuàng)新意識(shí)等。在培養(yǎng)計(jì)算機(jī)專業(yè)技術(shù)高技能人才時(shí)，結(jié)合企業(yè)崗位職業(yè)技能要求，培養(yǎng)學(xué)生具備企業(yè)所看重的能力。而企業(yè)掛職鍛煉可以促進(jìn)教師對(duì)于計(jì)算機(jī)專業(yè)的教學(xué)理念、教學(xué)方法、教學(xué)手段上能夠有進(jìn)一步的更新和改進(jìn)。

1.1.2 電針 劉勇［6］采用電項(xiàng)針治療腦梗死后真性球麻痹18例。取穴：風(fēng)池、供血、翳明、吞咽、治嗆、治返流、發(fā)音、廉泉。針刺得氣后用電麻儀同一組導(dǎo)線連接同側(cè)的風(fēng)池穴與供血穴，正極在上，負(fù)極在下，選取疏波，通電20 min。治療后，顯效2例，進(jìn)步6例，有效9例，總有效率為94.44%。

為了保證選取文獻(xiàn)的代表性和權(quán)威性，本文選擇CSSCI數(shù)據(jù)庫(kù)為來(lái)源數(shù)據(jù)進(jìn)行高級(jí)檢索。筆者于2017年12月15日，使用關(guān)鍵詞=“運(yùn)動(dòng)干預(yù)”或“運(yùn)動(dòng)”或“體育運(yùn)動(dòng)”或“體育鍛煉”或“體力活動(dòng)”或“身體活動(dòng)”并含“老年人”等多種組合方式進(jìn)行精確檢索，時(shí)間限定為1998-2017年。通過(guò)以上策略檢索，共獲得327篇文獻(xiàn)。根據(jù)文獻(xiàn)摘要剔除與老年人運(yùn)動(dòng)干預(yù)主題相關(guān)性較低或無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)，最后檢索到有效文獻(xiàn)263篇。將263篇文獻(xiàn)的全部信息以“EndNote”和”Refworks”以兩種文本形式保存。

1.2 綜合療法

1.2.4 配合耳穴 劉禮梅等［14］將28例患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組。治療組用頸項(xiàng)針刺、耳穴貼壓王不留行籽治療;對(duì)照組采用項(xiàng)刺治療。兩組治療前后吞咽障礙比較均有顯著性差異，治療組改善更為明顯。

1.2.2 配合腹針 鐘敘春等［10］用項(xiàng)針結(jié)合腹針治療腦卒中后假性球麻痹46例。腹針取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、雙側(cè)滑肉門、雙側(cè)外陵?？傆行蕿?1.30%。

1.2.5 配合康復(fù)訓(xùn)練 林飛燕等［15］采用頸項(xiàng)針配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療本病。療程后評(píng)定，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。于秀等［16］項(xiàng)針配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中并發(fā)吞咽障礙30例，總有效率達(dá)93.3%。常樂(lè)軍［17］、史術(shù)峰［18］用項(xiàng)針加康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽困難。治療組總有效率均高于對(duì)照組。李梅［19］觀察項(xiàng)針配合功能鍛煉治療中風(fēng)后吞咽障礙，總有效率為87.50%。宋暢等［20］采用項(xiàng)針配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后延髓麻痹32例。經(jīng)治痊愈12例，有效17例，總有效率達(dá)91%。

1.2.1 配合體針 王鳳軍等［7］用項(xiàng)針治療假性延髓性麻痹1例。取風(fēng)池、翳明、治嗆、吞咽、廉泉、外金津、外玉液等，酌配太沖、豐隆、太溪、三陰交。治療2個(gè)星期后吞咽功能正常，無(wú)需鼻飼飲食，發(fā)音正常，療效非常理想。高維濱等［8］治療組采用項(xiàng)針加藥物治療，對(duì)照組單純用藥物治療。項(xiàng)針組總有效率96.6%，對(duì)照組總有效率75.0%。劉勇［9］采用項(xiàng)針治療假性延髓性麻痹患者21例。通過(guò)比較觀察得出結(jié)論：項(xiàng)針治療腦梗死后假性延髓麻痹吞咽障礙的療效肯定。

1.2.5 判定標(biāo)準(zhǔn) 光學(xué)顯微鏡 400 倍下每張切片隨機(jī)選取10個(gè)視野的癌細(xì)胞，根據(jù)染色的陽(yáng)性細(xì)胞百分比分為：<10%、10%～24%、25%～49%、50%～75%、>75%，分別評(píng)為0、1、2、3、4分。根據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞染色深淺程度，將不顯色、淡黃色、棕黃色、棕褐色分別評(píng)為 0、1、2、3 分，目前多采用積分綜合計(jì)量，兩者得分相乘作為該切片的最終結(jié)果：0～2分為陰性(-)，3～4分為弱陽(yáng)性(+)，5～8分為陽(yáng)性(++)，9～12分為強(qiáng)陽(yáng)性(+++)。病理切片分別由 3 位高年資病理醫(yī)師輪流讀片評(píng)定。樣本病理類型由病理科主任醫(yī)師及2名高年資醫(yī)師評(píng)定。

1.2.3 配合頭針、舌針 劉聰?shù)龋?1］治療中風(fēng)后吞咽困難患者100例。觀察組：①項(xiàng)針取風(fēng)池、風(fēng)府、翳風(fēng)、完骨等;②頭針取運(yùn)動(dòng)區(qū)的中下1/3;③舌針取廉泉、金津、玉液;④吞咽訓(xùn)練。對(duì)照組單純采用吞咽訓(xùn)練治療。觀察組總有效率(96.00%)高于對(duì)照組(86.00%)。劉波等［12］選取風(fēng)池、翳風(fēng)等，證明總有效率為90.0%。周思等［13］采用項(xiàng)叢刺方法治療中風(fēng)后吞咽困難。取穴：風(fēng)池、天柱、完骨、廉泉、旁廉泉、金津、玉液?？傆行蔬_(dá)90%。

有學(xué)者認(rèn)為［22］，頸項(xiàng)針對(duì)經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)指標(biāo)有所影響，針刺后最大血流速度(Vp)和平均血流速度(Vm)在多時(shí)相上均明顯加快，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，針后即刻(10 min時(shí))，Vp、Vm增高最明顯，并可持續(xù)至針后1 h。結(jié)果表明，頸項(xiàng)針可以改善椎-基底動(dòng)脈的血液循環(huán)，使減慢的血流速度加快，進(jìn)而增加腦血流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，使腦細(xì)胞活動(dòng)改善，促進(jìn)吞咽功能和言語(yǔ)功能及早恢復(fù)，針刺的效應(yīng)可能是通過(guò)局部神經(jīng)-血管反射改變血管的自律性舒縮運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)的。

2 機(jī)理研究

2.1 對(duì)BAEP的作用

有研究表明［21］，腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位從電生理方面反映了腦干功能狀態(tài)，而頸項(xiàng)針可有效縮短病人BAEP各波潛伏期和峰間潛伏期，重現(xiàn)和提高各波波幅，從而促進(jìn)椎-基底動(dòng)脈血液循環(huán)，在腦干梗死區(qū)建立側(cè)支循環(huán)，使神經(jīng)環(huán)路得以重建，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)使吞咽功能得以改善。

2.2 對(duì)腦供血的改善

頸項(xiàng)針治療中風(fēng)后吞咽困難常用的穴位有：風(fēng)池、啞門、翳風(fēng)、完骨、翳明、天柱、吞咽、發(fā)音、供血、治嗆、廉泉、外金津玉液等。在針刺手法上依據(jù)歷代醫(yī)家所強(qiáng)調(diào)的“氣至病所”、“氣至而有效”、“病重宜深刺”，取穴深度打破一般常規(guī)而刺入1.5寸，針刺方向多刺向咽喉部，廉泉、外金津玉液刺向舌根部，針至1.5寸深。項(xiàng)部腧穴如風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨等多施以100轉(zhuǎn)/min捻轉(zhuǎn)手法15 s，留針30 min，其間行針3次后出針;頸部穴位如廉泉等以快速捻轉(zhuǎn)行針15 s后出針，不提插，不留針。

工作扭矩：額定扭矩8.65 kN·m，極限扭矩10 kN·m；角向補(bǔ)償能力：持續(xù)1°，瞬時(shí)3°；徑向補(bǔ)償能力：持續(xù)±9 mm，瞬時(shí)±26 mm；軸向補(bǔ)償能力：持續(xù)±7 mm，瞬時(shí)±20 mm；動(dòng)平衡：G6.3(2 000 r/min，按ISO1940標(biāo)準(zhǔn))；扭矩限制：15 kN·m(1±5%)，打滑1 000次后降低不超過(guò)15%；工作轉(zhuǎn)速：額定轉(zhuǎn)速1 800 r/min，極限轉(zhuǎn)速2 300 r/min；絕緣電阻：≥10 MΩ(10K VDC)；環(huán)境溫度：-40 ℃～+50 ℃；濕度：95%；防腐保護(hù)等級(jí)：C3H。

2.3 對(duì)血液流變學(xué)的影響

據(jù)報(bào)道［23］，頸項(xiàng)針對(duì)血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均有所改善，可使全血粘度降低、紅細(xì)胞壓積減少，改善了腦組織的微循環(huán)障礙，促進(jìn)神經(jīng)反射通路的重建和修復(fù)。

頸項(xiàng)針?biāo)x腧穴均在舌咽、迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維支配區(qū)內(nèi)，針刺這些穴位可直接改善頸項(xiàng)部的血液循環(huán)，恢復(fù)大腦皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)腦干束的正常調(diào)節(jié)，或可使針刺產(chǎn)生的興奮通過(guò)傳入神經(jīng)元到達(dá)中間神經(jīng)元(延髓)。

3 小結(jié)

近5年來(lái)，頸項(xiàng)針治療中風(fēng)后吞咽困難取得了較大進(jìn)展。臨床報(bào)道顯示，頸項(xiàng)針是治療此病的有效方法。頸項(xiàng)針最大的特點(diǎn)就是項(xiàng)叢刺，即針對(duì)病灶部位使用的叢集性針刺療法，刺激量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他常規(guī)針刺方法。通過(guò)療效對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，綜合療法在改善中風(fēng)后吞咽障礙患者的臨床癥狀、縮短療程上都優(yōu)于單純針刺方法，是治療中風(fēng)后吞咽困難更為有效的方法。此外，頸項(xiàng)針對(duì)治療耳聾、頭痛、頸椎病、眩暈、高血壓、血管性癡呆等也取得了滿意的療效。

然而從目前臨床研究情況看，仍存在不足之處：①臨床研究尚不規(guī)范，對(duì)于中風(fēng)后吞咽困難的頸項(xiàng)針組方配穴尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn);②頸項(xiàng)針針刺穴位、針刺時(shí)機(jī)以及刺法、療程、康復(fù)手段等還需要進(jìn)行分析和量化;③對(duì)頸項(xiàng)針刺產(chǎn)生的即刻效應(yīng)研究甚少，累積效應(yīng)總結(jié)的也不完善，不利于預(yù)后的判斷;④所選文章多為臨床研究，缺乏動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)比來(lái)深入研究其療效機(jī)制。

［1］ 李敏，孫建華，陸偉軍，等.項(xiàng)五針治療中風(fēng)后延髓麻痹吞咽困難［J］.中國(guó)針灸，2009，29(11)：873-875

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［20］ 宋暢，潘志華，宋鑫.項(xiàng)針配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后延髓麻痹［J］.針灸臨床雜志，2010，26(8)：10-12

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