成年人社區(qū)獲得性下呼吸道感染的治療研究

孫建平

1 社區(qū)獲得性肺炎(CAP)使用抗生素藥物治療現(xiàn)狀

雖然絕大多數(shù)的LRTI患者都是非傳染的病毒感染，社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是最常見(jiàn)的細(xì)菌性疾病，并會(huì)造成很高的死亡率。因此，抗生素很少被用于治療急性支氣管炎，只用于急性支氣管炎或慢性支氣管炎急性發(fā)作的重癥患者，但是抗生素常被用于治療CAP患者，因?yàn)檠诱`治療可能會(huì)增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。但是通常醫(yī)生很難區(qū)分病毒性下呼吸道感染和細(xì)菌性下呼吸道感染，也很難區(qū)分支氣管炎，急性支氣管炎，CAP患者。這就是為什么在歐洲和美國(guó)三分之二的患者都被開(kāi)出抗生素處方?？紤]到全球抗生素耐藥性越來(lái)越嚴(yán)重，這種狀況是不可以接受的。

2 成年人社區(qū)獲得性下呼吸道感染治療分析

由于在診治下呼吸道感染病例時(shí)經(jīng)驗(yàn)方法是必須會(huì)被用到的，因此必須更加重視經(jīng)驗(yàn)方法，以便更加正確的決定是否使用抗生素處方。醫(yī)生是否使用抗生素的決定應(yīng)基于疾病的嚴(yán)重程度的評(píng)估，包括潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，以及細(xì)菌/病毒侵入下呼吸道引起感染的標(biāo)志性癥狀。治療時(shí)的經(jīng)驗(yàn)性診斷必須基于與流行病學(xué)資料相同的數(shù)據(jù)。遇到肺炎鏈球菌時(shí)必須使用抗生素，因?yàn)檫@一細(xì)菌仍然是造成患者感染CAP和死亡的主要病原菌。在醫(yī)院，應(yīng)努力獲得患者的病原學(xué)診斷報(bào)告，以便能夠更加準(zhǔn)確的治療或評(píng)估的經(jīng)驗(yàn)性治療過(guò)程中有沒(méi)有錯(cuò)誤［1］。

3 下呼吸道感染的抗生素治療過(guò)程中的重要因素

急性支氣管炎和CAP的臨床表現(xiàn)，可能是很類似。胸部X光照片上的滲透是目前常被認(rèn)為是診斷CAP的黃金標(biāo)準(zhǔn)。不幸的是，似乎沒(méi)有一個(gè)單一的臨床表現(xiàn)，或相結(jié)合的結(jié)果，能夠可靠地預(yù)測(cè)放射性肺炎。急性咳嗽和低燒，上呼吸道癥狀如喉嚨痛，流鼻涕，最有可能是由于病毒性支氣管炎引起的。許多患者征詢他們的全科醫(yī)生時(shí)通常表現(xiàn)出兩個(gè)“極端”之間的癥狀和體征，往往將抗生素處方用于病毒性呼吸道感染的治療。我們應(yīng)該記住，肺炎在所有LRTIs的患者中比例小于5%，在歐洲和美國(guó)至少三分之二LRTIs都使用抗生素處方，這是不可接受的。據(jù)估計(jì)，獨(dú)自病毒導(dǎo)致的呼吸道感染成人在所有使用抗生素處方的患者中占到五分之一?？紤]到CAP患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然，避免肺炎患者得不到抗生素治療當(dāng)然比避免病毒性支氣管炎患者使用抗生素處方更重要。然而，抗生素使用量明顯會(huì)影響社區(qū)對(duì)抗生素的耐藥性，過(guò)度使用不僅將導(dǎo)致增加了藥品的直接成本，也降低藥物用于治療CAP時(shí)的有效性。頻繁地使用胸片區(qū)分支氣管炎和CAP從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看是會(huì)增加醫(yī)療成本［2］。

4 討論

在不同國(guó)家之間和同一個(gè)國(guó)家的不同的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間對(duì)下呼吸道感染(LRTIs)的抗生素處方也存在巨大的系統(tǒng)性差異。在20世紀(jì)90年代，有大量的研究人員在從事LRTIs領(lǐng)域的研究，特別是關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的研究。并且公布許多關(guān)于CAP管理的指南［3］。這其中“第一代”的指南主要是基于學(xué)界的共識(shí)，而在2000/2001年出版的指南，開(kāi)始部分基于證據(jù)。然而，有關(guān)呼吸道感染領(lǐng)域的證據(jù)仍然不足，此外，在某些情況下，對(duì)現(xiàn)有證據(jù)的解釋也一直在變化。因此，本文章對(duì)現(xiàn)有數(shù)據(jù)的解釋是屬于個(gè)人對(duì)如何使用抗生素治療下呼吸道感染的解釋。這種解釋在一些有偏見(jiàn)的人看來(lái)很可能是相當(dāng)保守的抗生素治療方案。

社區(qū)獲得性呼吸道感染是很常見(jiàn)的急性疾病，可能是耽誤成年人工作時(shí)間的最常見(jiàn)原因。從溫和黏膜腫痛或感染，急性支氣管炎或慢性支氣管炎急性發(fā)作/慢性阻塞性肺病(AE-CB/COPD)都屬于下呼吸道感染疾病的范圍，從人數(shù)上講下呼吸道污染病例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)真正感染CAP的重癥患者。在分析一些研究機(jī)構(gòu)之間發(fā)病率差異時(shí)必須考慮到，目前沒(méi)有診斷時(shí)區(qū)分肺炎和急性支氣管炎的黃金標(biāo)準(zhǔn)。此外，關(guān)于輕度呼吸道感染的發(fā)病率的數(shù)據(jù)也有限，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的估計(jì)是基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診記錄數(shù)據(jù)。據(jù)最近的一項(xiàng)調(diào)查，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中的發(fā)病率根據(jù)年齡，性別，診斷類型的差別大約在8～124每一千名的范圍16。在70～75歲年齡的人下呼吸道感染的發(fā)病率急劇上升，男性似乎比女性得這些疾病的風(fēng)險(xiǎn)更大。

［1］熊鋒.門冬氨酸洛美沙星與頭孢西丁治療社區(qū)獲得性下呼吸道感染的對(duì)照研究.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(26).

［2］吳什燕，楊志毅.大劑量維生素C在治療社區(qū)獲得性下呼吸道感染中的臨床研究.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20(3).

［3］吳清山，張衛(wèi)良，謝縣林，等.成人社區(qū)獲得性下呼吸道感染臨床分析.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，02.