重癥急性胰腺炎內(nèi)科保守治療與護(hù)理

宋喜玲

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點［1］。重癥急性胰腺炎(SAP)或稱急性出血壞死性胰腺炎占急性胰腺炎病例的10% ～15%［2］，起病急驟，發(fā)展迅猛，病情兇險，并發(fā)癥多，短時間內(nèi)導(dǎo)致多系統(tǒng)、多臟器功能障礙，病死率高達(dá)20% ～30%［3］。近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，藥物治療急性胰腺炎的水平有了很大的提高。尤其是重癥急性胰腺炎，其治療方法已由早期手術(shù)引流、腹腔開放式手術(shù)演化至現(xiàn)在的非手術(shù)治療和重癥監(jiān)護(hù)為主的治療措施［4］。我院通過內(nèi)科保守治療21例患者，通過護(hù)士精心護(hù)理，取得較滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2009年1月份至2011年12月份本科共收治重癥急性胰腺炎21例，其中男16例，女5例，年齡18～55歲，平均36.5歲。所有病例診斷符合APACHEII評分標(biāo)準(zhǔn)［5］。

2 臨床觀察與治療

2.1 臨床觀察

2.1.1 觀察肝功、腎功能恢復(fù)情況 觀察患者有無皮膚鞏膜黃染，定期監(jiān)測肝功能、凝血功能;監(jiān)測尿量、血電解質(zhì)尤其是肌酐、尿素變化等。

2.1.2 觀察神志、瞳孔變化 尤其是使用鎮(zhèn)靜藥的情況下，防止鎮(zhèn)靜過深、舌后墜、呼吸抑制等。觀察有無并發(fā)胰性腦病、腦水腫、腦血栓等現(xiàn)象。

2.1.3 觀察感染情況 急性胰腺炎雖然是化學(xué)性炎癥，但因急性胰腺炎有40% ～70%有繼發(fā)感染，且有報道重癥胰腺炎的死亡原因中80%是感染［6］，因此護(hù)理中應(yīng)確保抗生素現(xiàn)用現(xiàn)配，且按時定量的使用;監(jiān)測體溫，準(zhǔn)確記錄動態(tài)變化。

2.1.4 觀察腹脹、腹痛、惡心、嘔吐情況 觀察灌腸后有無排便、排氣;排便的性質(zhì)、量、色等;觀察腹痛程度、部位、性質(zhì)等;觀察有無惡心、嘔吐，防止誤吸、窒息等;觀察嘔吐物色、質(zhì)、量，謹(jǐn)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。

2.1.5 觀察用藥情況 注意胰島素安全使用;觀察各類藥物是否安全、有效使用，尤其是鎮(zhèn)靜、降壓藥物;觀察各類藥物使用后的效果及有無不良反應(yīng)發(fā)生、藥物間有無配伍禁忌等。

2.1.6 觀察導(dǎo)管情況 觀察各導(dǎo)管有無妥善固定，是否通暢、引流有效，有無扭曲、受壓、打折、脫出、移位等;觀察各引流液顏色、性質(zhì)、量變化;觀察各導(dǎo)管固定有無拖地、操作是否無菌，防止逆行性感染;觀察防止導(dǎo)管滑脫措施是否到位，是否有效。

2.2 治療要點

2.2.1 營養(yǎng)支持 早期禁食、水，留置胃管持續(xù)胃腸減壓，嚴(yán)格臥床休息，減少胰腺功能，使胰腺得到充分休息。急性期絕對禁食，先腸外營養(yǎng)，然后為腸外+腸內(nèi)營養(yǎng)，再到完全腸內(nèi)營養(yǎng)，最后經(jīng)口進(jìn)食。輸入過程中注意營養(yǎng)液無菌配制，開瓶后24 h內(nèi)有效;如有中途暫停必須放于4℃冰箱保存，24 h內(nèi)用完。輸注時觀察患者有無腹痛腹瀉等不適、能否耐受、血糖變化等?；謴?fù)期逐步過渡到經(jīng)口進(jìn)食，先喝水，無不適后改無脂流汁，2～3 d無不適后過渡到半流質(zhì)-軟食-普食。飲食要清淡、易消化、高熱量、高蛋白、低脂。

2.2.2 藥物使用 質(zhì)子泵抑制劑(洛賽克)抑制胃酸分泌;生長抑素(施他寧或奧曲肽)抑制胰腺分泌;須依據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果正確使用泰能、倍能等消炎藥物;丹參等改善胰腺微循環(huán);及時使用血漿、白蛋白、低右、多巴胺、去甲腎上腺素、速尿、氨氯地平等補(bǔ)充血容量、升壓、利尿、降壓藥等;10%葡萄糖酸鈣靜脈推注補(bǔ)充鈣劑，SAP患者大量壞死物質(zhì)滲出，炎性釋放，與血中的游離鈣結(jié)合，容易導(dǎo)致低鈣血癥。液體復(fù)蘇和抗生素的合理使用成為非手術(shù)治療成功與否的關(guān)鍵:重癥急性胰腺炎不可避免地會出現(xiàn)低血容量和代謝性酸中毒，治療者要充分認(rèn)識到液體復(fù)蘇的重要性和緊迫性，力求在24 h內(nèi)給予糾正［7］，所以控制感染在治療過程中具有十分重要的地位。

2.2.3 ARDS呼吸機(jī)輔助呼吸治療 留置經(jīng)口氣管插管，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸;力月西、芬太尼用NS稀釋微量泵靜脈推注鎮(zhèn)靜，嚴(yán)格控制劑量及速度，做到按需鎮(zhèn)靜、適度鎮(zhèn)靜、每日喚醒;5～7 d后更換氣管切開置管，根據(jù)病情隨時調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)值，待患者呼吸功能恢復(fù)給予停呼吸機(jī)輔助呼吸，鍛煉肺功能，完全恢復(fù)后予以拔管。

3 護(hù)理

3.1 護(hù)理要點

3.1.1 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥 合理安排好輸液順序、速度、量、時間，準(zhǔn)確記錄出入量;抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用，注意觀察藥物的效果及有無不良反應(yīng)發(fā)生。

3.1.2 呼吸機(jī)輔助呼吸時做好氣道的護(hù)理 加強(qiáng)呼吸機(jī)管理及氣道濕化管理，每周更換呼吸機(jī)管路，保持濕化液量及溫度適宜(40℃左右)，每日更換濕化液;按需給予吸痰，多選在氣道霧化吸入后給予翻身叩背，再給予徹底吸痰。

3.1.3 做好皮膚護(hù)理 給予氣墊床，保持床單位的清潔、平整、干凈，衣服大小合適;如有臟、濕及時更換;定時翻身，避免拖、拉、推、拽等，防壓瘡措施到位。

3.1.4 做好各導(dǎo)管的護(hù)理 保證各導(dǎo)管引流通暢，妥善固定，防止導(dǎo)管滑脫措施到位。長期留置導(dǎo)尿管注意會陰及導(dǎo)管的護(hù)理，2次/d給予0.2%洗必泰行會陰及導(dǎo)管護(hù)理，防止逆行性感染等，并且要鍛煉患者膀胱功能，定時開放，爭取盡早拔管。

3.1.5 指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉 早期給予患者預(yù)防性使用抗血栓泵治療，2次/d，每次1 h;避開下肢穿刺輸液;指導(dǎo)與協(xié)助患者肢體功能鍛煉(主動/被動)，尤其雙下肢，給予抬高，做屈伸運(yùn)動，防止肌肉萎縮、深靜脈血栓形成。

3.1.6 預(yù)防感染 保持環(huán)境的安靜、整潔、舒適，保持合適的溫濕度;嚴(yán)格控制探視制度，探視時穿隔離衣、鞋套、戴口罩，避免交叉感染。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無菌操作及手衛(wèi)生工作，接觸患者前后及不同患者之間必須用流動水洗手，防止交叉感染及繼發(fā)感染發(fā)生。

3.1.7 做好患者及家屬心理護(hù)理 多與患者溝通，傾聽患者訴說，微笑服務(wù)，有愛心、耐心、細(xì)心陪伴于患者身邊，了解患者需求，做好各項生活護(hù)理需求，如刷牙、洗頭、洗腳、擦身、大小便等。

3.2 健康指導(dǎo):

3.2.1 疾病指導(dǎo) 告知患者發(fā)病的原因及誘因和大概的治療過程，讓患者及家屬參與到治療中，在病房墻壁上掛有SAP治療及預(yù)防等宣教材料，指導(dǎo)患者及家屬仔細(xì)觀看，如有疑問，隨時詢問醫(yī)護(hù)人員。

3.2.2 活動指導(dǎo) 急性期絕對臥床休息，護(hù)士協(xié)助其任何生活需求?；謴?fù)期在護(hù)士及醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，如有效的呼吸、咳嗽、咳痰、腹部按摩、拍背、四肢活動等;進(jìn)行功能鍛煉時不可操之過急，要循序漸進(jìn)，不感到疲勞為宜，并且要養(yǎng)成良好的休息習(xí)慣。

3.2.3 導(dǎo)管指導(dǎo) 告知患者及家屬置入各類導(dǎo)管的目的及必要性，宣教其重要性，切不可隨意拔管。教會患者及家屬一些簡單的維護(hù)流程，告知患者及家屬在置管過程中，如置管處有疼痛或翻身有牽拉過、引流液顏色變化等情況及時告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時得到處理。

3.2.4 飲食指導(dǎo) 疾病急性期嚴(yán)格禁食，以免刺激胰腺分泌，損傷加重，需通過腸外、腸內(nèi)提供營養(yǎng)?；謴?fù)期患者病情穩(wěn)定、無腹痛腹脹等不適后可給予無脂流質(zhì)飲食，如米湯、綠豆湯等;禁食油膩及產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){等。到康復(fù)期，可給逐漸過渡半流--軟食--普食。嚴(yán)禁吸煙飲酒、暴飲暴食、辛辣油膩刺激性食物;飲食宜清淡、易消化、高蛋白、高熱量，少量多餐，忌過飽;要做到逐步增加食物種類及量，如有不適，及時停止進(jìn)食，癥狀無改善要及時就診。

3.2.5 藥物指導(dǎo) 輸注各類藥物時告知患者及家屬藥物的名稱、作用，讓患者及家屬充分體會到在參與治療過程，了解自己的疾病。不可隨意停藥、減藥等。如果有腹脹、惡心、嘔吐等及時告知。

3.2.6 出院指導(dǎo) 出院后要保持心情舒暢，勞逸結(jié)合，保證充足休息時間，注意低脂飲食及合理鍛煉，增加機(jī)體抵抗力，按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查肝功、腎功、CT等。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:469-474.

［2］王興鵬，許國鉻，李兆申，等.中國急性胰腺炎診治指南﹙草案﹚.胰腺病學(xué)，2004，4(1):35-38.

［3］黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹部外科學(xué).長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1994:584.

［4］景華，譚肩富，王學(xué)文，等.實用外科重癥監(jiān)護(hù)與治療.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999:121.

［5］楊志寅.內(nèi)科危重癥.第2版北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:406-407.

［6］石健，劉紅，楊云生，等.重癥急性胰腺炎內(nèi)科綜合治療護(hù)理.康藝·醫(yī)學(xué)資訊，2004，7:26.

［7］胡亞平，向慶國.重癥急性胰腺炎23例治療體會.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，1998，5(6):368-369.