橫斷胸骨第二肋間小切口胸腺切除治療重癥肌無力引流管位置的對(duì)比研究

崔新征 張清勇△ 楊鯤鵬 吉慶春 宋宣克

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450014 2）鄭州大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程研究所 鄭州 450014

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種自身免疫性疾病，70%～90%MG患者存在胸腺異常［1］。目前對(duì) MG的治療多主張行胸腺切除術(shù)［2］，術(shù)中可有多種放置引流管的方式，如橫斷胸骨第二肋間小切口旁置縱隔引流管、腋中線第七肋間置胸腔引流管及劍突下置縱隔引流管。2005－07－－2010－06行胸腺切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)治療 MG患者195例，術(shù)中采用不同形式放置引流管，術(shù)后均獲得良好引流效果?，F(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本院2005－07—2010－06收治的195例 MG患者，術(shù)前根據(jù)典型臨床癥狀、新斯的明試驗(yàn)（陽性）和肌電圖確診。

1.2方法術(shù)中67例MG患者施行橫斷胸骨第二肋間小切口旁置縱隔引流管，88例施行單側(cè)腋中線第七肋間置胸腔引流管及40例施行劍突下置縱隔引流管。

1.2.1 術(shù)中施行橫斷胸骨第二肋間小切口旁置縱隔引流管：患者行橫斷胸骨第二肋間小切口胸腺切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)［3］，術(shù)中盡量保持兩側(cè)縱隔胸膜的完整。若縱隔胸膜已破但破裂口較小者，請(qǐng)麻醉師充分膨脹肺后縫合胸膜，封閉胸膜腔，防止形成氣胸，于此切口旁第二肋間置縱隔引流管行閉式引流。

1.2.2 腋中線第七肋間置胸腔引流管：腋中線第七肋間置胸腔引流管僅用于縱隔胸膜破裂口較大者。于腋中線第七肋間置胸腔引流管，若兩側(cè)縱隔胸膜均破裂，僅在單側(cè)置胸腔引流管，余步驟與橫斷胸骨第二肋間小切口胸腺切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)完全相同。

1.2.3 劍突下置縱隔引流管：劍突下置縱隔引流管于劍突下置縱隔引流管，余步驟與橫斷胸骨第二肋間小切口胸腺切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)完全相同。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間42～100（72.5±17.6）min，術(shù)后引流量30～140（89.8±30.6）mL，48h內(nèi)全部拔除引流管。切口Ⅰ／甲級(jí)愈合。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，胸骨愈合均滿意，無“雞胸”等畸形。

3 討論

全胸腺切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)是治療MG較為有效的方法，70%～90%的患者術(shù)后癥狀緩解甚至治愈［2－4］。胸腺切除術(shù)切口有多種術(shù)式［5］，但無論應(yīng)用哪種術(shù)式，術(shù)中均需放置引流管。放置引流管有多種方式，如橫斷胸骨第二肋間小切口旁置縱隔引流管、腋中線第七肋間置胸腔引流管及劍突下置縱隔引流管。

我們研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中施行腋中線第七肋間置胸腔引流管，引流管處于胸膜腔，對(duì)肺組織有摩擦，當(dāng)患者呼吸時(shí)會(huì)加重疼痛，不利于患者咳嗽、咳痰，易導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生，但對(duì)縱隔胸膜破裂口較大、無法縫合胸膜的患者需采用此方式置引流管。術(shù)中施行劍突下置縱隔引流管創(chuàng)傷大，操作不熟練者可能會(huì)損傷腹直肌附著處，同時(shí)，引流管會(huì)刺激心臟，導(dǎo)致心律失常等并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)。而施行橫斷胸骨第二肋間小切口旁置縱隔引流管操作簡(jiǎn)便，對(duì)胸膜腔無干擾，對(duì)肺組織無摩擦刺激，可減輕疼痛，病人可主動(dòng)、早期行深呼吸和咳嗽排痰，不至于患者術(shù)后因疼痛不愿甚至拒絕有效咳嗽、咳痰，導(dǎo)致痰堵呼吸道出現(xiàn)肺不張等肺部并發(fā)癥，因此，有利于降低肺部并發(fā)癥；引流管對(duì)心臟無刺激，對(duì)周圍組織損傷??；術(shù)后拔除引流管相對(duì)較早，可進(jìn)一步緩解患者因留置引流管而產(chǎn)生的疼痛，還發(fā)現(xiàn)所有患者拔除引流管后攝胸片均未見有明顯的胸腔積液或縱隔積液，達(dá)到了胸腔引流的目的。因此，我們認(rèn)為術(shù)中施行橫斷胸骨第二肋間小切口旁置縱隔引流管手術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷小，可降低術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。

［1］JMK Murthy.Thymectomy in myasthenia gravis［J］.EDITOR IAL，2009，57（4）：363－365.

［2］Hussain N，Ahmed SW，Ahmed T，et al.Experience of thymectomy by median sternotomy in patients with myasthenia gravis［J］.J Pak Med Assoc，2010，60（5）：368－370.

［3］張清勇，蘇彥河，楊鯤鵬，等 .胸骨橫斷第二肋間胸腺切除治療重癥肌無力365例體會(huì)［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2005，40（1）：15－16.

［4］Kattach H，Anastasiadis K，Cleuziou J，et al.Transsternal thy mectomy for myasthenia gravis：surgical outcome［J］.Ann Thoraci Surg，2006，81（1）：305－308.

［5］崔新征，方華，楊鯤鵬，等 .橫斷胸骨第2肋間小切口與胸骨正中切口行胸腺切除治療重癥肌無力的對(duì)比研究［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，10（6）：492－495.