后顱窩手術(shù)后顱內(nèi)感染12例分析

王國(guó)芳 朱青峰（通訊作者）

解放軍第264醫(yī)院神經(jīng)外科 太原 030001

顱內(nèi)感染（intracranial infection，ICI）是神經(jīng)外科常見的并發(fā)癥之一，而后顱窩手術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率是大腦半球的3倍，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，甚至死亡［1－3］。我科自2006－01—2011－12進(jìn)行后顱窩手術(shù)93例，其中12例術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染，現(xiàn)對(duì)其后顱窩手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的特點(diǎn)及治療要點(diǎn)分析如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料 搜集2006－01—2011－12在我院神經(jīng)外科接受后顱窩開顱手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染12例患者的資料，其中環(huán)枕畸形術(shù)后5例，橋小腦角腫瘤術(shù)后3例，小腦腫瘤術(shù)后2例，頸枕交界腫瘤術(shù)后1例，枕大池囊腫術(shù)后1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床表現(xiàn)：術(shù)后3d出現(xiàn)高熱、乏力、頭痛加劇、嘔吐等高顱壓癥狀，有時(shí)伴有意識(shí)障礙，檢查可有腦膜刺激征、手術(shù)切口腦脊液漏等；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液渾濁且細(xì)胞數(shù)＞5×106個(gè)／L，血中白細(xì)胞＞1.5×109個(gè)／L，腦脊液培養(yǎng)可有致病菌生長(zhǎng)。

1.3 顱內(nèi)感染的治療方法 確診為顱內(nèi)感染后，立即送腦脊液培養(yǎng)＋藥物敏感試驗(yàn)。在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未出來(lái)前，按照美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)推薦的治療方案［4］，選用能夠透過(guò)血腦屏障的抗生素（0.9%氯化鈉注射液100mL＋頭孢曲松4g，1次／d，0.9%氯化鈉注射液250mL＋萬(wàn)古霉素2g，2次／d）靜滴，等腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后更換敏感抗生素。同時(shí)腰大池置管引流，鞘內(nèi)給予抗生素等對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

后顱窩手術(shù)并發(fā)顱內(nèi)感染12例中經(jīng)過(guò)腰大池引流、敏感抗生素靜滴，鞘內(nèi)給藥、激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療后痊愈11例（痊愈標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)感染癥狀消失，體溫正常，腦脊液化驗(yàn)細(xì)胞數(shù)正常、糖定量、蛋白質(zhì)定量正常，血常規(guī)正常，合并腦脊液漏者，漏口消失，傷口愈合），死亡1例（死于多器官功能衰竭）。本組腦脊液培養(yǎng)結(jié)果顯示致病菌為金黃色葡萄球菌8例，銅綠單胞桿菌2例，鮑曼不動(dòng)桿菌2例。

3 討論

3.1 后顱窩手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素 國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)顯示，顱腦術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的因素多達(dá)十余種，而后顱窩手術(shù)較大腦半球手術(shù)后更容易并發(fā)顱內(nèi)感染，已經(jīng)被許多學(xué)者所關(guān)注［1，5］，本組資料感染率12.90%，和國(guó)內(nèi)外報(bào)道文獻(xiàn)資料基本一致。有學(xué)者認(rèn)為后顱窩手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染是由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)決定的。后顱窩手術(shù)切除枕骨鱗部，肌層和硬膜之間容易形成腔隙［5］，導(dǎo)致局部腦脊液存留形成囊腫容易發(fā)生感染，本組3例術(shù)后復(fù)查MRI顯示硬腦膜外局部形成腦脊液囊腫。同時(shí)由于枕大池的存在，腦脊液在此聚集，容易發(fā)生腦脊液漏，成為顱內(nèi)感染的潛在危險(xiǎn)因素。另外術(shù)后腦脊液漏，不論是切口漏還是引流管處漏，使顱內(nèi)外溝通，造成病原菌逆行性進(jìn)入顱內(nèi)引起感染，特別是切口漏時(shí)，當(dāng)腦脊液瘺口處皮膚污染時(shí)，隨著腦搏動(dòng)傷口外的腦脊液會(huì)倒吸到顱內(nèi)，本組病例中6例并發(fā)腦脊液漏，死亡的1例為氣管切開病人并發(fā)肺部感染和腦脊液漏，痰培養(yǎng)結(jié)果為銅綠單胞感覺，和腦脊液培養(yǎng)結(jié)果一致，支持通過(guò)腦脊液漏感染途徑。Blomstedt等［6］對(duì)1 517例顱腦手術(shù)進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液漏是顱內(nèi)感染的唯一危險(xiǎn)因素。與本組資料基本一致。另外本組資料中4例術(shù)中使用人工硬膜。有報(bào)道認(rèn)為術(shù)中使用人工硬膜也是顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡艿脑蚴侨斯び材け旧硎钱愇铮萌塍w內(nèi)容易引起炎癥反應(yīng)，同時(shí)細(xì)菌一旦黏附于生物膜上，抗生素難以奏效。秦家振等［5］報(bào)道1例后顱窩手術(shù)置入人工硬膜患者術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染，經(jīng)多次調(diào)整抗生素治療感染反復(fù)發(fā)作，最后再次手術(shù)取出人工硬膜后感染才得以控制。本組有4例為使用人工硬膜患者，經(jīng)過(guò)腰大池引流和敏感抗生素治療后感染得到有效控制。另外本組3例為橋小腦角腫瘤切除術(shù)，術(shù)中為了顯露方便不同程度打開了乳突氣房，雖然經(jīng)過(guò)積極、恰當(dāng)?shù)奶幚矸忾]乳突氣房，但是手術(shù)方式從清潔手術(shù)變?yōu)槲廴臼中g(shù)，增加了感染機(jī)會(huì)。

3.2 后顱窩手術(shù)后顱內(nèi)感染的預(yù)防 后顱窩手術(shù)有較多的易感染因素，較顱內(nèi)其他部位手術(shù)容易發(fā)生感染。手術(shù)嚴(yán)格無(wú)菌，盡量不要開放乳突氣房，縮短手術(shù)時(shí)間，減少明膠海綿、止血紗布、減少局部腦脊液漏引流管的無(wú)菌管理，同時(shí)盡量縮短腦室置管引流時(shí)間，在后顱窩手術(shù)中不使用人工硬膜，必要時(shí)用自身筋膜替代。手術(shù)中嚴(yán)密縫合硬膜，不使腦脊液漏在局部形成囊腫或者松散地縫合硬膜，加壓縫合包扎創(chuàng)面，不要是硬膜縫合處形成腦脊液囊腫，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、體溫、傷口敷料、引流管及引流液情況，發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)障礙、體溫增高，立即實(shí)驗(yàn)室檢查血象及腦脊液檢查，拔除引流管時(shí)一定要無(wú)菌操作，同時(shí)防止引流管處腦脊液倒流入顱內(nèi)，增加逆行性感染幾率。及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染征象，針對(duì)病因處理，保持創(chuàng)面清潔，降低各種危險(xiǎn)因素是預(yù)防后顱窩手術(shù)并發(fā)顱內(nèi)感染的關(guān)鍵。

3.3 后顱窩手術(shù)后顱內(nèi)感染的治療 一旦明確顱內(nèi)感染，要及時(shí)采取有效的治療措施：（1）腰椎置管引流。本措施有如下重要作用：①降低顱壓，及時(shí)引流出炎性腦脊液，及時(shí)排除顱內(nèi)細(xì)菌、毒素、細(xì)胞破壞后的炎性介質(zhì)，同時(shí)能夠降低腦脊液中細(xì)菌濃度；②持續(xù)引流可減少因感染引起的蛛網(wǎng)膜粘連，減少交通性腦積水發(fā)生［5］；③腰大池引流可以減少切口腦脊液漏，保持瘺口干燥，促進(jìn)切口愈合［7］；④可以通過(guò)此途徑鞘內(nèi)給藥。本組12例中8例采取腰椎置管后體溫在4h內(nèi)很快下降。（2）正確使用敏感抗生素。確定顱內(nèi)感染后立即送腦脊液培養(yǎng)＋藥物敏感試驗(yàn)，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未出來(lái)前，選用能夠透過(guò)血腦屏障的抗生素，等腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后更換敏感抗生素靜滴，同時(shí)可以通過(guò)腰穿置管鞘內(nèi)給藥。鞘內(nèi)用藥對(duì)控制顱內(nèi)感染引起的致殘率及病死率具有重要意義。不僅能夠使一些不能透過(guò)血腦屏障的敏感藥物直接進(jìn)入顱內(nèi)，而且能夠使療程縮短，減少藥物劑量及患者醫(yī)療費(fèi)用，不失為治療顱內(nèi)感染的一種有效方法。當(dāng)然有些藥物能夠鞘內(nèi)給藥，有些藥物不能鞘內(nèi)給藥，使用前一定要查閱有關(guān)文獻(xiàn)。

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