曲耿輝

吉林省東遼縣醫(yī)院放射線科，吉林遼源 136600

股骨頭壞死是骨科臨床上的一種常見疾病，因其與其它類型的髖關(guān)節(jié)疾病的臨床表現(xiàn)和體征非常類似，很容易發(fā)生混淆而被誤診誤治，往往導致壞死的股骨頭最終塌陷，錯過了最佳治療時機。早期診斷股骨頭壞死，及時采取有效的治療措施對于提高療效、改善預后具有十分重要的意義。為了提升基層醫(yī)院的早期股骨頭壞死的確診率，怎樣選擇適當?shù)挠跋駥W檢查方法顯得尤其重要。現(xiàn)在就該院2008年12月—2011年12月收治的45例早期股骨頭壞死的患者影像資料進行回顧性分析，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治經(jīng)過手術(shù)和臨床隨訪確診為股骨頭壞死的患者共計45例，其中男性患者30例，女性患者15例，年齡5～65歲，平均年齡35.5歲，發(fā)病至就診時間為2～14個月?；颊叽蠖啾憩F(xiàn)為髖部疼痛，嚴重者跛行，有明顯的酸脹不適感，日常活動能力受到限制。根據(jù)病史調(diào)查，其中10例有髖關(guān)節(jié)外傷史，7例有股骨頸骨折史，4例有髖臼骨折史，6例有大量激素用藥史，4例髖關(guān)節(jié)脫位后經(jīng)行石膏外固定術(shù)，14例病因難以查明。所有患者均為首次就診，并在隨訪中得到確診。

1.2 影像學檢查方法

45例患者全部行X線拍片檢查。另有30例加行CT掃描，24例加行MRI檢查。

2 結(jié)果

2.1 X線平片檢查

X線平片常規(guī)使用前后位像?；颊叩碾p側(cè)髖關(guān)節(jié)照在同張片之上，這樣有利于進行互相對比。30例患者的X線檢查結(jié)果顯示并無異樣。其股骨頭的表面較為光整，沒有變形，髖關(guān)節(jié)的間隙足夠?qū)捛夜琴|(zhì)未發(fā)現(xiàn)病變；4例患者的表現(xiàn)比較可疑?；颊叩墓晒穷^表現(xiàn)為彌漫性骨質(zhì)稀松，骨紋理紊亂。其余11例則是表現(xiàn)為中晚期股骨頭壞死的改變特征，即髖關(guān)節(jié)骨間隙較正常時較小，股骨頭外形異常，局部塌陷或碎裂，骨密度不均勻，或見囊樣、扇形的骨質(zhì)破壞區(qū)域，病變周圍有高密度的新骨出現(xiàn)。

2.2 CT掃描檢查方法

患者仰臥于檢查床上，行橫斷面掃描。范圍從髖臼頂部開始一直到粗隆部，且同時掃描雙側(cè)髖關(guān)節(jié)。參數(shù)設(shè)定為層厚3～5 mm，層距5 mm。采用骨窗的方式，能夠更加直觀清晰的觀察到股骨頭的骨質(zhì)、皮質(zhì)與小梁的情況。通過CT掃描檢查，30例患者中確診早期股骨頭壞死24例。認真察看掃描結(jié)果可見股骨頭形態(tài)光整并沒有出現(xiàn)變形，但內(nèi)部呈放射狀的骨小梁變得較為毛糙并有明顯的變粗。從股骨頭內(nèi)部到外部均見點狀的大密度硬化陰影，在軟骨組織下有少部分小囊樣改變區(qū)。另6例確診為中晚期股骨頭壞死?；颊吖切×阂呀?jīng)變形，嚴重者骨小梁基本消失，股骨頭內(nèi)部有若干個大小不一的囊樣病變，四周明顯可見骨硬化環(huán)，部分區(qū)域發(fā)生骨質(zhì)增生，骨密度不均勻的范圍擴大至整個股骨頭。

2.3 MRI檢查方法

患者仰臥于檢查床上，檢查范圍從髖臼上3 cm處開始一直到股骨粗隆下。參數(shù)設(shè)定為層厚5 mm，間隔1 mm連續(xù)掃描。選擇自旋回波SE序列T1WI、T2WI及STIR冠狀面掃描，橫軸位T1W掃描。24例開展MRI檢查的患者中共有20例患者發(fā)現(xiàn)了股骨頭早期壞死的跡象。雖然患者的髖關(guān)節(jié)未見，股骨頭外形完整無變形，但在檢查時發(fā)現(xiàn)前上部的負重區(qū)T1WI表現(xiàn)為線樣的低信號區(qū)，另在在T2WI則表現(xiàn)為局限性信號增強或雙線征。如果表現(xiàn)為雙線征即可診斷為股骨頭缺血性壞死。4例出現(xiàn)股骨頭壞死的中期現(xiàn)象。

3 討論

3.1 股骨頭壞死的定義及其病理改變

股骨頭一旦出現(xiàn)血液供應(yīng)停止或者是受損，影響了股骨頭血運，造成正常結(jié)構(gòu)受到破壞，股骨頭塌陷后最終引起關(guān)節(jié)功能發(fā)生障礙。根據(jù)研究，股骨頭出現(xiàn)壞死的原因很多，其中主要原因包括了外傷和長期大量服用激素藥物和飲酒[1]。在病理分析來看，股骨頭骨髓中包含了大量的造血干細胞、骨細胞和骨骼脂肪細胞。如果這些細胞發(fā)生缺血現(xiàn)象時將會先后死亡，所以股骨頭壞死的病理改變能夠依照細胞死亡的不同時間段來劃分為：①骨死亡的階段；②血管與骨質(zhì)再生階段；③骨小梁吸收修復階段。

3.2 早期股骨頭壞死影像學診斷分析

X線平片對于早期股骨頭的壞死診斷用處不大。經(jīng)常有X線平片的結(jié)果表明是正常，這樣往往貽誤治療時機。在中期以及以上的股骨頭壞死中就可以發(fā)現(xiàn)陽性改變[2]。例如出現(xiàn)硬化帶以及斑點狀硬化等等。X線平片的優(yōu)勢在于經(jīng)濟實惠，可有效減輕患者的負擔。在整個治療過程中可以采用X線平片來做隨訪調(diào)查，能夠及時的掌握病情以及治療的進展。該組的患者大部分屬于早期發(fā)病患者，采用拍攝X線平片檢查方法也僅是確診了4例患者。

與X線拍片檢查方法比較，CT檢查用于診斷早期股骨頭壞死的臨床價值較高。CT可以及時發(fā)現(xiàn)早期股骨頭壞死區(qū)域的增生以及硬化等病變。該組30例患者進行了CT檢查共有14例發(fā)現(xiàn)病變。其表現(xiàn)為：①骨頭以及骨紋理紊亂。②骨小梁不勻稱。③骨質(zhì)疏松。這些表現(xiàn)均為早期股骨頭缺血性壞死的典型特征。CT在解剖上非常的直觀，對于馕變的整個情況有效的掌握。對于其大小以及形狀和部位都可以詳細的了解。特別是適用于晚期伴有塌陷以及死骨以及骨碎裂情況做出精準診斷[3]。這些對于臨床上開展手術(shù)以及定位和確定手術(shù)途徑均有重要意義。所以對于中晚期的股骨頭壞死需要先行CT檢查。

該組中共計有24例患者進行了MRI檢查，其中發(fā)現(xiàn)了20例患者具有陽性特征。MRI可以在早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死骨髓組織內(nèi)細胞成分所發(fā)生的各種變化。MRI還可以實現(xiàn)多方位的成像。早期股骨頭壞死的典型表現(xiàn)是雙線征改變，在病理分析上，這一征象通常表現(xiàn)在壞死骨與存活骨的交接臨界點的位置上。外側(cè)部分的低信號區(qū)反映了存活骨周邊硬化緣，而內(nèi)側(cè)部分的高信號區(qū)反映了壞死區(qū)域的充血和炎癥細胞的修復帶中的液體。在壓脂序列上能夠及時發(fā)現(xiàn)壞死區(qū)域的四周髓腔的內(nèi)部會有高信號的水腫區(qū)。同時也可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。MRI可以實現(xiàn)多個方位的成像功能。這樣就可以在確定手術(shù)途徑時提供極為重要的參照。股骨頭的壞死需要和髖關(guān)節(jié)結(jié)核以及風濕癥等進行有效的鑒別。在實際的臨床運用中所用于診斷選擇的檢查方法不僅應(yīng)具有較高的敏感度，特別是在特異度方面的要求不能降低。據(jù)文獻報道，MRI診斷股骨頭壞死的敏感度為89%～100%，而且其特異度為98%～100%[4]。因此，使用MRI對股骨頭壞死進行診斷是較為理想的辦法。

[1]趙定麟．臨床骨科學[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：540－543．

[2]張雪哲．骨壞死的影像學表現(xiàn)[J]．中華放射學雜志，2004，38（8）：882－884.

[3]周紅梅，李苒光，崔冰，等．CT與MRI檢查在成人股骨頭壞死早期診斷價值的探討[J]．河北醫(yī)學，2006，17（9）：529－531.

[4]廖林森．股骨頭缺血性壞死CT及MRI診斷比較[J]．中國醫(yī)藥導報，2006，8（7）：83－84.