習(xí)服高原與脫習(xí)服*

張華耀,張彥雪,楊哲新,黃 艸凡,王菲菲,孔繁玲

(1.西藏拉薩市人民醫(yī)院;2.河南省鄧州市第一人民醫(yī)院;3.吉林省白山市中心醫(yī)院;4.天津市天津醫(yī)院;5.福建省福州市鼓樓醫(yī)院;6.甘肅省張掖市人民醫(yī)院)

低氧習(xí)服屬于生理適應(yīng)范疇,與通過(guò)遺傳而固定下來(lái)的生物學(xué)上的“適應(yīng)”有所不同。本文討論重點(diǎn)是人體進(jìn)入低氧、低氣壓高海拔環(huán)境后機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性應(yīng)激反應(yīng)的習(xí)服過(guò)程。本文提出的高海拔是高原醫(yī)學(xué)上慣用的海拔3 000 m以上,因?yàn)檫@一高度人體才出現(xiàn)系列缺氧癥狀和低氧血癥[1-4]。我們以此為標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置習(xí)服高原和脫高原習(xí)服的討論。

1 臨床資料

習(xí)服高原資料來(lái)源:從1975～2004年間在匯總拉薩地區(qū)7所醫(yī)院急性高原肺水腫患病統(tǒng)計(jì)中積累的1 200例資料完整的病例;1980～2004年間對(duì)西藏各省區(qū)援藏干部體格檢查近萬(wàn)份資料;青藏鐵路修建5年中十幾萬(wàn)建設(shè)大軍高原病防治經(jīng)驗(yàn)資料;近10年空運(yùn)義務(wù)兵進(jìn)藏公開(kāi)發(fā)表的總結(jié)資料以及《西藏醫(yī)藥雜志》近30年發(fā)表的關(guān)于高原病、高原生理、高原病理方面的近300篇文章中的有關(guān)資料。分析用的達(dá)5萬(wàn)例之多。

脫高原習(xí)服的資料來(lái)源于問(wèn)卷調(diào)查法,對(duì)曾在西藏工作生活3～50年已習(xí)服高原的移居者,在離退休后或調(diào)動(dòng)返回平原地區(qū)或原出生地共2 060人(分布在全國(guó)各地),調(diào)查這類人群如何脫高原習(xí)服,從低氧吸入轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｑ跷霗C(jī)體生理機(jī)能如何調(diào)節(jié)?臨床上有什么變化?有多少時(shí)間高原習(xí)服方能逐漸消失達(dá)到脫高原習(xí)服的目的,作為本文討論的依據(jù)。

2 資料分析

習(xí)服高原:個(gè)體從低海拔常氧地區(qū)進(jìn)入高海拔低氧環(huán)境,機(jī)體為保護(hù)細(xì)胞免受損傷產(chǎn)生應(yīng)激生理反應(yīng),以適應(yīng)外部環(huán)境的變化,這種保護(hù)性生理反應(yīng)是為習(xí)服高原低氧、低氣壓、低溫的外部環(huán)境。能否習(xí)服這種環(huán)境取決于機(jī)體對(duì)低氧的耐受程度和空氣中氧的含量多寡、海拔高度(海拔越高越難習(xí)服)而確定習(xí)服的能否與時(shí)間的長(zhǎng)短。5萬(wàn)例資料顯示:當(dāng)人體進(jìn)入高原低氧環(huán)境攝入的氧不足以維持體內(nèi)恒定的氧穩(wěn)態(tài)時(shí),就出現(xiàn)生理性調(diào)節(jié)機(jī)制以適應(yīng)低氧的影響,臨床上表現(xiàn)為輕微的反應(yīng),一般情況下兩三天癥狀就消失、一周后就可逐漸習(xí)服高原。對(duì)于年青人和氧耐受力強(qiáng)的以及身體基本素質(zhì)好的人基本無(wú)任何反應(yīng)(約占30%左右)。對(duì)于急速進(jìn)入高原者這種反應(yīng)要明顯且較為嚴(yán)重,習(xí)服高原時(shí)間也相對(duì)要延長(zhǎng)。當(dāng)?shù)脱鯛顟B(tài)在體內(nèi)達(dá)不到氧穩(wěn)定出現(xiàn)血氧飽和度下降明顯時(shí),機(jī)體則出現(xiàn)病理生理性調(diào)節(jié),臨床上表現(xiàn)為輕型高原病,若低氧狀態(tài)持續(xù)加重又無(wú)常氧補(bǔ)充,氧穩(wěn)態(tài)進(jìn)一步惡化,則將發(fā)生重癥高原病如急性肺水腫、急性腦水腫危及生命。高原反應(yīng)一般情況下只要臥床休息不用治療,兩三天癥狀就逐漸消失。在乘飛機(jī)急速進(jìn)入高原者,反應(yīng)較重且有超過(guò)80%左右的人出現(xiàn)癥狀,并且習(xí)服時(shí)間超過(guò)一月。若體內(nèi)缺氧狀況得不到及時(shí)改善,氧穩(wěn)態(tài)很難維持,則上述癥狀進(jìn)一步加劇,頭痛變成劇烈脹痛、呼吸、心率進(jìn)一步加快,氣急、心慌、全身難受,咳嗽、胸痛、呼吸困難、不能平臥,原屬生理應(yīng)激反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)椴±砩矸懂?就成為輕型高原病。有人稱重癥高原反應(yīng),這是顱內(nèi)血管受到低氧刺激而擴(kuò)張或有輕微水腫,也可能是低氧導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高,血管受牽拉而引起的[1-4]。這時(shí)急需去醫(yī)院檢查治療、給予補(bǔ)氧。若有條件進(jìn)入高壓氧艙治療,則癥狀很快消失。若此時(shí)體內(nèi)缺氧狀況更一步加劇,原本無(wú)咳嗽或輕微咳嗽變成刺激性劇烈咳嗽,原本咳嗽無(wú)痰變成白色泡沫或血絲痰或咳出粉紅色泡沫痰,呼吸困難急迫,胸痛難忍、心跳異?？?、口唇、指甲發(fā)青紫色、面色蒼白或青紫色,則是發(fā)生了急性高原肺水腫急需搶救生命。若原本思維清晰無(wú)意識(shí)障礙,只表現(xiàn)高原反應(yīng)癥狀明顯,而忽然覺(jué)得頭痛加劇,倦怠明顯盡想睡覺(jué),在出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、缺氧“醉酒”假興奮癥,伴噴射狀嘔吐后很快從淡漠、嗜睡進(jìn)入昏迷狀態(tài),這是急性腦水腫的征兆,應(yīng)迅速下山并送醫(yī)院搶救,貽誤會(huì)造成死亡。到目前這兩種病仍是嚴(yán)重威脅進(jìn)入高原人群的嚴(yán)重疾病。上個(gè)世紀(jì)曾有文報(bào)道其死亡率為25%,我國(guó)報(bào)道患病率為9%[1,2,4],隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,人們已明確認(rèn)識(shí)這類病,并采取相應(yīng)的預(yù)防措施,如感冒是誘發(fā)高原病的重要因素,預(yù)防進(jìn)入高原前的感冒,是最有效的減少高原病的簡(jiǎn)易方法,因此這幾年死亡率、患病率明顯下降。突出的是在青藏鐵路建設(shè)五年中十多萬(wàn)建設(shè)大軍,由于采取了積極、正確的預(yù)防措施,無(wú)一例高原病死亡的病例發(fā)生,震驚了第四屆國(guó)際高原醫(yī)學(xué)會(huì)與會(huì)的國(guó)外專家,讓世界對(duì)中國(guó)的高原病防治成就刮目相看。在進(jìn)入高原的習(xí)服人群中有1‰的人,低氧耐受性差,對(duì)低氧環(huán)境相當(dāng)敏感,在抵達(dá)3 600 m海拔高度時(shí)反應(yīng)相當(dāng)嚴(yán)重,全身柔軟無(wú)一點(diǎn)力,面色蒼白,恐懼至極只好原機(jī)返回,再也不敢進(jìn)高原。遺憾的是條件所限無(wú)法測(cè)定這類的基因。在習(xí)服高原的人群中有一種情況需特別述明,就是經(jīng)過(guò)階梯適應(yīng)者上高原時(shí)則幾乎無(wú)任何高原反應(yīng),因?yàn)檫@類通過(guò)后天訓(xùn)練獲得個(gè)體生理適應(yīng),因而很容易習(xí)服高原。具體作法:從全國(guó)各地招集來(lái)工程技術(shù)人員,在海拔2 200 m的青海西寧集結(jié)休整一兩天,然后緩慢到海拔2 900 m青海格爾木,進(jìn)行崗前培訓(xùn)、技能考核、高原健康知識(shí)講座、熟知高原環(huán)境、高原病預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)(含自救、互救、急救處置等高原醫(yī)學(xué)常識(shí)),并口服西藏紅景天類預(yù)防保健品、一周后緩慢進(jìn)入更高海拔地區(qū),即使在海拔5 200 m地區(qū)仍可從事體力勞動(dòng),一般情況下高原反應(yīng)輕微也能勝任每天四小時(shí)的體力勞動(dòng)。在青藏鐵路建設(shè)中及青藏線上泵油站、運(yùn)輸站、網(wǎng)圍欄等建設(shè)中均已證實(shí)是行之有效的唯一快速習(xí)服高原的方法。在我們深入青藏鐵路施工現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查高原病防治工作中,在拉薩段海拔4 850 m某工地由于當(dāng)時(shí)任務(wù)急、施工隊(duì)領(lǐng)隊(duì)違犯紀(jì)律直接把工人送到工地,沒(méi)有經(jīng)過(guò)階梯適應(yīng)訓(xùn)練,結(jié)果百分之百工人全部發(fā)生重癥高原反應(yīng),還發(fā)生了多名高原肺水腫和高原腦水腫患者(經(jīng)下送搶救治愈),患病率高出同海拔高度同時(shí)期施工經(jīng)過(guò)階梯適應(yīng)訓(xùn)練工人患病率的50倍,兩者差異相當(dāng)顯著。這從反面證實(shí)階梯適應(yīng)訓(xùn)練對(duì)習(xí)服高原的優(yōu)點(diǎn)和實(shí)用性。我們還觀察到一個(gè)現(xiàn)象:對(duì)來(lái)自出生于黃土高原、云貴高原的人群他們很快習(xí)服高原,況且反應(yīng)也極輕微。我們發(fā)現(xiàn)在已習(xí)服高原的人群中,經(jīng)過(guò)若干年之后(我們觀察約8年之后)約有10%左右的人緩慢出現(xiàn)紅細(xì)胞過(guò)度增生,在排除真性紅細(xì)胞過(guò)度增生后認(rèn)定高原紅細(xì)胞增多癥(多血癥),這類人血紅蛋白≤210 mg/L。臨床征象:臉色青紫、口唇、甲床青紫、眼瞼結(jié)合膜充血、眼底靜脈出血,電軸右偏。右心肥厚或增大。肺動(dòng)脈收縮壓超過(guò)50 mmHg,個(gè)別人到64 mmHg,最后發(fā)展到慢性高原心臟病(蒙赫氏病)。在西藏那曲(海拔4 500m)這類病人占20%。這類人群本來(lái)已習(xí)服高原為何后來(lái)發(fā)生了慢性高原心臟病,其機(jī)制目前還無(wú)法解釋有待進(jìn)一步研究。我們發(fā)現(xiàn)在世居藏族中原生活在靈芝(海拔2 900m)拉薩(3 658 m),后到更高地區(qū)那曲(4 500 m)、安多(4 700m),若干年后,也有個(gè)別人出現(xiàn)慢性高原病、那曲(2%)、安多(5%),若返回原出生地癥狀逐漸消失。這類人已具有適應(yīng)低氧環(huán)境的生物特征,為何進(jìn)入更高地區(qū)發(fā)生慢性高原病呢?目前還未見(jiàn)有研究報(bào)告,這一現(xiàn)象有待研究。

脫高原習(xí)服:人體已習(xí)服高原環(huán)境,若干年之后返回平原低海拔地區(qū),從吸入低氧狀態(tài)恢復(fù)到吸入常氧狀態(tài),機(jī)體生理調(diào)節(jié)機(jī)制要從吸入低氧維持體內(nèi)的氧穩(wěn)態(tài)恒定,到恢復(fù)吸入常氧狀態(tài)維持體內(nèi)氧穩(wěn)態(tài)恒定的轉(zhuǎn)變即脫高原習(xí)服,這一生理變化過(guò)程表現(xiàn)也是多方面的[1-3]。我們采用在西藏曾已習(xí)服高原3～50年后返回低海拔平原地區(qū)2 060例,分布在全國(guó)各地已完全脫高原習(xí)服和正在脫高原習(xí)服者問(wèn)卷調(diào)查匯總分析臨床征象,作為本組分析依據(jù)。結(jié)果顯示:在當(dāng)首先吸入空氣中的氧含量已等于海平面外界環(huán)境空氧中氧含量稱為常氧時(shí),自感通氣通暢心情特別舒適,能吃能睡。緊接著就出現(xiàn)嗜睡癥,每天有人睡14 h～16 h,俗稱“醉氧”癥,這是因?yàn)槲氲难醣雀咴?5%左右,相對(duì)體內(nèi)呈現(xiàn)氧聚集,出現(xiàn)醉氧嗜睡狀態(tài)(三個(gè)月后逐漸消失)、頭腦昏沉、耳鳴、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、吃了飯就想睡,身體疲乏無(wú)力。而食欲卻大增,吃什么都特別香,飯量是高原上的二倍,這是因?yàn)樵诟咴毖醐h(huán)境,體內(nèi)消化酶、味覺(jué)、胃腸系統(tǒng)均有缺氧征象,而在吸入常氧后這些部位都已處在相對(duì)多氧狀態(tài),自然味覺(jué)功能加強(qiáng)、消化酶分泌增多,胃腸消化功能增強(qiáng),饑餓感特強(qiáng),每天要吃6～8次飯,仍感肚子未吃飽。吃了就睡自然體重增加,有人半年內(nèi)體重增加14 kg。由于缺氧對(duì)機(jī)體引起生理病理改變和攝氧及氧利用障礙的損害需較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)[1.4],全身出現(xiàn)輕度浮腫。三個(gè)月后變?yōu)橄轮[脹(下墜性浮腫)個(gè)別人還出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛,經(jīng)去多處醫(yī)院下肢腫脹、關(guān)節(jié)疼痛總查不到任何原因,這就是有人稱之謂“脫高原習(xí)服綜合癥”[2,3]。有研究表明高原移居者返回平原初期血壓、心率、血液流變學(xué)這項(xiàng)指標(biāo)反而低于平原健康人,出現(xiàn)“矯枉過(guò)正”的現(xiàn)象[5,6]。這一臨床表現(xiàn)尚需進(jìn)一步研究找其根源。這一脫習(xí)服過(guò)程有人持續(xù)一年,有人持續(xù)三年才完全脫高原習(xí)服而適應(yīng)低海拔環(huán)境。脫離原習(xí)服時(shí)間與癥狀輕重與年齡、習(xí)服高原時(shí)間、海拔高度有明顯關(guān)系。年紀(jì)青容易脫習(xí)服并且時(shí)間短,在高原時(shí)間越長(zhǎng)脫習(xí)服時(shí)間長(zhǎng)、癥狀亦重。海拔越高脫習(xí)服時(shí)間越長(zhǎng),癥狀重。在脫習(xí)服人群中有200人分布在黃土高原、云貴高原這里海拔1000～2200m以上,這些人反應(yīng)極輕微,況且三個(gè)月就完全脫習(xí)服了,個(gè)別人根本沒(méi)有任何脫習(xí)服的反應(yīng)。在脫習(xí)服期間,要注意參與有氧運(yùn)動(dòng),控制飲食,多吃水果、蔬菜和粗糧防止高血壓、高血脂、糖尿病、痛風(fēng)和腫瘤發(fā)生。因脫習(xí)服期間不少人患了上述病。有學(xué)者用復(fù)方紅景天可減輕癥狀[4]。也有學(xué)者用高壓氧艙治療五次后癥狀完全消失[7]。本組報(bào)告2 060人未經(jīng)治療,在一年后癥狀減輕,三年后就完全消失。

在脫習(xí)服中約有1‰的人,癥狀嚴(yán)重,反應(yīng)強(qiáng)烈,根本無(wú)法在平原生活,只好又回高原去生活,有人活到九十多歲。這雖是極個(gè)別人但他們?yōu)楹闻c他人不同,不能脫高原習(xí)服,而需進(jìn)一步研究。

3 討論

習(xí)服高原并盡快脫習(xí)服,這對(duì)人類征服自然、征服高原、利用高原具有重要的戰(zhàn)略意義。對(duì)于建設(shè)邊疆、鞏固國(guó)防具有現(xiàn)實(shí)意義。50多年正是本著這一信念以臨床醫(yī)學(xué)的角度觀察習(xí)服高原這一大的議題,從臨床征象闡述其表面現(xiàn)象,主要為學(xué)者研究這議題提供點(diǎn)參考,使之能在研究領(lǐng)域有重大突破,以期戰(zhàn)勝高原疾病對(duì)人類的威脅,為我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè),國(guó)防建設(shè)作點(diǎn)貢獻(xiàn)。

習(xí)服是人體通過(guò)訓(xùn)練和自身的調(diào)節(jié)而后天獲得的適應(yīng)過(guò)程,它是很容易達(dá)到的。而不像生物適應(yīng)是要經(jīng)過(guò)基因遺傳而獲得的先天適應(yīng)過(guò)程,這需要幾代人甚至幾十代人方能獲得的漫長(zhǎng)過(guò)程。習(xí)服的關(guān)鍵是訓(xùn)練與自身的調(diào)節(jié),只要機(jī)體自身對(duì)低氧刺激調(diào)節(jié)機(jī)制完整,通道通暢,只要訓(xùn)練方法得當(dāng),就很容易習(xí)服,目的就能達(dá)到[4]。從我們的資料中可看出下列人群極易習(xí)服高原低氧環(huán)境。(1)年青人身體素質(zhì)好易習(xí)服;(2)來(lái)自海拔較高地區(qū)的人如黃土高原、云貴高原、青藏高原(青海段),帕米爾高原的出生者。這些地區(qū)的人到高海拔低氧環(huán)境,在習(xí)服高原的過(guò)程中反應(yīng)輕微或無(wú)明顯反應(yīng);(3)經(jīng)過(guò)階梯訓(xùn)練適應(yīng)進(jìn)入高海拔低氧地區(qū)反應(yīng)輕微。選擇進(jìn)入高原進(jìn)行經(jīng)濟(jì)建設(shè)、國(guó)防建設(shè)、邊防建設(shè)和攀登高山的建議應(yīng)從這些人群中選擇,其成功率高可避免浪費(fèi)與損失。而對(duì)于自身生理調(diào)節(jié)機(jī)制有缺陷和低氧耐受性不良者及過(guò)度肥胖者勸阻不宜進(jìn)入高原,因高原病死亡病例大部分發(fā)生在這類人中。

脫習(xí)服,從習(xí)服高海拔低氧狀態(tài)到恢復(fù)至在平原低海拔地區(qū)常氧狀態(tài)下生活工作,過(guò)去很少有人關(guān)注這一問(wèn)題,認(rèn)為恢復(fù)似乎一夜之間就能完成,殊不知人體是有機(jī)整體,一個(gè)適應(yīng)過(guò)程要經(jīng)自身生理復(fù)雜的調(diào)節(jié),要不然為何有人過(guò)不了這一關(guān)口而又返回高原低氧環(huán)境?從我們觀察脫高原習(xí)服這一過(guò)程要長(zhǎng)達(dá)三年,為何需要這么長(zhǎng)的時(shí)間才能完成?機(jī)體內(nèi)生理調(diào)節(jié)機(jī)制變化是什么?決定的因素又是什么?而有些人則能很快脫習(xí)服,他們的生理變化又會(huì)是什么?這都是未知數(shù)需要進(jìn)一步的研究。脫高原習(xí)服也是高原醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不可忽視的一個(gè)方面,也是一個(gè)健康人生不可缺少的,讓他們盡快脫高原習(xí)服參加建設(shè)和守衛(wèi)國(guó)土。也為了讓曾在高原工作過(guò)的這些老同志能安渡晚年提高生活質(zhì)量,盡快脫習(xí)服這對(duì)現(xiàn)仍在習(xí)服高原的人來(lái)講也是一種精神鼓舞和激勵(lì),也是一種安慰,消除后顧之憂,讓他們今后有一個(gè)好的歸宿。在此建議有關(guān)方面關(guān)注脫高原習(xí)服這一課題,為即將或?qū)?lái)返回平原的高原人制定一個(gè)脫習(xí)服措施,讓他們盡快渡過(guò)三年關(guān)口,健康長(zhǎng)壽的生活。從我們的資料證實(shí)階梯式的訓(xùn)練法可達(dá)到此目的。

最后向參與本課題研究、匯集資料的仝仁們表示由衷的感謝。

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