海綿竇段頸內動脈瘤的手術方式、手術指證及影響療效的因素

郭旭東 高寶山 周敬斌 王焱華 王木春

大連大學附屬中山醫(yī)院，遼寧大連 116001

海綿竇段頸內動脈瘤由于腫瘤位置的原因，很難進行直接手術治療，臨床的表現比較復雜，手術方法也比較特殊[1]。筆者采用動脈搭橋以及動脈瘤孤立術治療該院2010年10月—2011年10月收治的海綿竇段頸內動脈瘤26例，取得了滿意的效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院住院治療的海綿竇段頸內動脈瘤患者26例，其中男性患者 7例，女性患者 19例，年齡 16～72歲，平均年齡（48.75±15.84）歲。其中14例動脈瘤在右側，10例動脈瘤在左側，2例動脈瘤為雙側。20例患者的動脈瘤為單發(fā)，6例患者的動脈瘤為多發(fā)。病程30 d～25年，平均（4.26±0.86）年。

1.2 臨床表現

26例患者中，14例患者有明顯的頭痛，6例患者有明顯的惡心嘔吐，8例患者有明顯的視力障礙，4例患者有明顯的面部麻木，2例患者有明顯的鼻部不適，6例患者有明顯的眼瞼下垂以及眼球活動障礙，4例患者有明顯的復視。2例患者有蛛網膜下腔出血史，其余病例均無蛛網膜下腔出血史。

1.3 影像學檢查

所有患者均于手術前給予CT、MRI以及DSA檢查。26例患者共發(fā)現32個動脈瘤。動脈瘤直徑為8～36 mm，平均直徑（23.75±4.86）mm。其中22例患者為巨大動脈瘤，3例患者為大型動脈瘤，1例患者為中型動脈瘤。22例巨大動脈瘤患者影像學檢查均呈巨大的球型，并且均位于鞍旁。其中12例患者動脈瘤內存在血栓，26例患者動脈瘤內均無鈣化的情況。26例患者動脈瘤DSA顯示有24例動脈瘤呈圓球形，2例患者動脈瘤內由于血栓的存在而呈蛇形。

1.4 術前準備

所有患者于術前均給予Matas訓練，將患者訓練到能夠耐受30 min以上時，再進行手術，以提高患者的腦血管代償能力，增加手術的成功率。術前所有患者均進行DSA檢查，包括：患側的頸外動脈造影、雙側頸內動脈造影、頸總動脈造影、患側的椎動脈造影，以了解患者的前后交通動脈的情況。在經過Matas訓練后，所有患者均可以耐受30 min以上，并沒有神經功能障礙的發(fā)生。并且在圍手術期進行阿司匹林口服治療。

1.5 手術方法

所有26例患者均采用顱內外動脈搭橋術與動脈瘤孤立術聯合治療。在治療過程中，對患者的腦電圖以及誘發(fā)電位進行嚴密的監(jiān)測。所有患者均選擇翼點作為手術人路點，并同時于患者同側的頸部胸鎖乳突肌前進行斜行切口以充分顯露患者的頸動脈。移植血管的取材以及患者頸部和頭部手術同時由兩組不同的醫(yī)生進行。8例患者移植血管選擇橈動脈，18例患者移植血管選擇同側的大隱靜脈，移植血管的長度為15～20 cm。于頸部切口充分顯露患者的頸部血管情況。移植動脈選擇頸外動脈主干。所有患者均于翼點進行開顱，充分暴露患者的頸內動脈系統(tǒng)，結扎患者的面動脈分支以及頸外動脈的遠端，使用肝素化的生理鹽水對移植血管進行徹底的沖洗，并于壓力性擴張后進行顱內外動脈搭橋術與動脈瘤孤立術治療。在吻合期間使用肝素化的生理鹽水進行吻合口的沖洗。吻合時間30～40 min。吻合期間將患者的血壓提高20～30 mmHg。術后檢查患者的吻合口通暢情況，遠端顯示充盈良好后將頸內動脈起始部進行結扎，同時將動脈瘤遠端的頸內動脈進行夾閉。在患者關顱前使用罌粟堿生理鹽水對患者的術野進行浸泡。將硬膜進行縫合，于硬膜外留置引流管。將患者的骨瓣以及肌肉完全松解，以避免造成移植血管受到壓迫。

1.5 術后處理

術后所有患者均于術后1周內進行CTA進行復查，以了解搭橋的情況。術后均給予阿司匹林口服治療。并給予補液、口服尼莫地平治療，并將患者的血壓控制在正常范圍之內。如果患者出現血腫或者腦梗死的情況，則立即給予再次手術進行治療。

2 結果

2.1 臨床效果

術后16例患者無明顯的神經功能障礙發(fā)生，術前的臨床癥狀明顯好轉。5例患者手術后發(fā)生了一過性的失語以肌力下降，在出院時5例患者均恢復正常。2例患者手術后發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，其中1例術后發(fā)生嚴重的腦水腫，并發(fā)生明顯的偏癱和高顱壓的癥狀，經過脫水以及對癥治療后逐漸好轉，并且治療后患者的肌力恢復至Ⅳ級；1例患者術后發(fā)生明顯的搭橋血管血栓形成，經再次手術治療后好轉出院。2例患者手術后發(fā)生高血壓的情況，給予對癥治療后好轉。l例患者術后發(fā)現顱內壓增高，CT檢查發(fā)現顱內血腫形成，再次進行開顱手術后，將血腫清除后患者恢復良好，術后未遺留下神經功能的障礙。

本后所有患者均進行格拉斯哥評分(GOS)：16例患者為5分，4例患者為4分，6例患者為3分，患者的優(yōu)良率為76.92%(20/26)，致殘率為 23.08%(6/26)。

2.2 影像學結果

術后所有患者均進行頭顱CT復查，顯示巨大動脈瘤內血栓形成。16例患者腦內顯示正常，無腦出血、腦腫脹以及腦梗死的發(fā)生。4例患者術后發(fā)生水腫，3例患者術后發(fā)生大面積腦水腫，給予二次手術治療后患者的病情好轉。2例患者術后腦水腫情況較術前加重，經過保守治療后好轉。1例患者術后發(fā)生腦水腫以及腦缺血，并逐漸消退。

3 討論

海綿竇段頸內動脈瘤的手術方式：傳統(tǒng)的治療方法為頸動脈結扎治療以及頸內動脈栓塞治療，但治療效果并不理想，筆者采用顱內外動脈搭橋術與動脈瘤孤立術聯合治療海綿竇段頸內動脈瘤取得了滿意的療效[2]。

海綿竇段頸內動脈瘤的手術指征為：①患者的頸動脈瘤為巨大型或大型動脈瘤，巨型以及大型動脈瘤會造成致命性的顱內出血，因此，必須積極的對患者進行手術的治療。②患者的動脈瘤內有血栓形成，血栓性動脈瘤會造成多種血栓事件的發(fā)生，因此也必須積極的對患者進行手術的治療[3]。

海綿竇段頸內動脈瘤的影響因素：①年齡，老年患者由于年齡較高，因此手術的成功率也逐漸降低；②抗凝以及抗血小板藥的使用，抗凝藥物的使用要注意，以避免導致患者顱內出血的發(fā)生，還可以提高移植血管的通暢率。③移植血管的選擇，選擇適當的血管，可以有效的提高了患者的治療效果。④搭橋技術的改進，提高手術技術，可以有效的縮短手術時間，減少患者顱內血管的阻斷時間，從而有效的提高患者的治療效果。⑤血壓的控制，手術過程中缺血的情況十分嚴重，通過在術中適當的提高血壓可以有效地增加腦組織的血流灌注，從而減少患者術后發(fā)生神經功能障礙的情況[4]。

綜上所述，顱內外動脈搭橋術與動脈瘤孤立術聯合應用，是治療海綿竇段頸內動脈瘤的有效治療方法。

[1]許百男，孫正輝，姜金利，等．搭橋血管重建技術在顱內復雜動脈瘤治療中的應用[J]．中華神經外科雜志，2009，25（8）：19-22．

[2]陳勁草，于加省，何躍，等．顱內外高流量搭橋術治療巨大海綿竇動脈瘤[J]．中華神經外科雜志，2009，25（4）：647-649．

[3]張水力，石樣恩，周忠清，等．枕動脈-小腦下后動脈吻合術治療顱內段椎動脈梭形動脈瘤四例[J]．中國腦血管病雜志，2009，6（17）：596-598．

[4]張永力，石祥恩，孫玉明，等.顱內外搭橋治療海綿竇段動脈瘤[J].中華神經外科雜志，2010，26（7）：611-615．