對我院139例特重型顱腦損傷患者的救治策略及分析

唐朝輝

武岡市人民醫(yī)院，湖南邵陽 410011

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組139例，以GCS＜8分為特重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)本組男86例,女53例;年齡1.5～84歲,平均年齡為36歲?；颊咧杏?6例車禍傷、23例墜落傷、8例打擊傷,其余2例為其他類型。

1.2 臨床表現(xiàn)

按照GCS分級:56例患者為3至5分,83例患者為6~8分。38例患者瞳孔正常,其余瞳孔異常患者中10例雙側(cè)縮小,63例雙側(cè)不等大，另有瞳孔散大患者28例。經(jīng)頭部CT掃描后：共125例患者以頭部腫塊為主：腦外腫塊中有38例患者為單純硬膜外血腫、10例為硬膜外血腫并發(fā)腦組織挫傷、29例患者為單純硬膜下血腫、32例為硬膜下血腫并發(fā)腦組織挫傷；僅有16例患者為腦內(nèi)血腫。此外有12例患者主要為廣泛腦組織挫傷,5例呈現(xiàn)出腦室內(nèi)出血,2例呈現(xiàn)矢狀竇出血,18例患者多發(fā)顱內(nèi)血腫,有15例彌漫性軸索受損。

1.3 治療

手術(shù)治療115例,其中61例行單純進(jìn)行血腫清除，10例需要擴(kuò)大翼點(diǎn)入路去大骨瓣減壓,39例患者先進(jìn)行血腫清除然后擴(kuò)大翼點(diǎn)入路加去大骨瓣減壓,還有5例行側(cè)腦室外引流。其余24例患者進(jìn)行非手術(shù)治療，均在早期采用亞低溫療法,防止腦水腫,預(yù)防并發(fā)癥。139例均應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物及擴(kuò)張血管藥物,給予高壓氧、針灸康復(fù)及中藥治療等。入院24h后行氣管插管或氣管切開71例。

1.4 結(jié)果

本組存活103例。發(fā)生并發(fā)癥84例,肺部感染26例,應(yīng)激性潰瘍37例,重度水、電解質(zhì)紊亂17例。治療結(jié)果按照格拉斯哥結(jié)果分級（GOS）,恢復(fù)良好63例(61.18%),中殘31例(30.09%),重殘9例(8.73%),死亡36例(25.89%),其中5例患者家屬放棄治療。其中死亡原因主要是腦疝晚期腦干功能衰竭，肺部感染呼吸及多器官功能衰竭等。

2 討論

重型顱腦損傷患者,急救時(shí)有效治療時(shí)間的長短盡快手術(shù)，可提高患者的預(yù)后情況。本組患者從急診室至入院時(shí)間為20～30min。搶救流程如下:入急診室先進(jìn)行快速查體，進(jìn)行急診CT。同時(shí)建立靜脈通道，以20%濃度甘露醇溶液250mL快速靜脈滴注,對于病情需要者立即行氣管插管以保持呼吸道通暢，及時(shí)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備行手術(shù)治療患者手術(shù)，應(yīng)盡早安排手術(shù)以去除血腫等。

術(shù)后腦血循環(huán)通路恢復(fù)，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致腦組織水腫和顱內(nèi)壓升高，術(shù)后進(jìn)展性血腫從另一角度致顱內(nèi)壓增高[3]。應(yīng)首先沖洗后，按病情需要將血性腦脊液置換,以治療緊急的腦疝病情，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)腦動(dòng)脈供血和恢復(fù)正常的靜脈回流，最終中止腦腫脹或腦水腫的惡性循環(huán)。急性腦水腫常導(dǎo)致腦膨出，但急性腦水腫常常掩蓋患者對側(cè)硬膜外或硬膜下血腫，因此腦膨出患者治療結(jié)果不理想時(shí)，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行腦CT復(fù)查。

小兒重型顱腦損傷，由于患者顱骨未完全發(fā)育，其治療對于手術(shù)指征要求嚴(yán)格，兒童全身血容量少，保持血容量充足對患兒有重要意義。

GCS在重型顱腦損傷診治中有重要意義，而對瞳孔變化缺乏描述?；颊唠p側(cè)瞳孔散大程度、時(shí)長和治療結(jié)果,同患者預(yù)后有著密切關(guān)系。瞳孔散大出現(xiàn)時(shí)長＞2h,患者意識就難以恢復(fù),此后無論手術(shù)還是其他搶救措施,均難有理想效果。顱腦損傷后瞳孔散大的出現(xiàn)時(shí)間越早,往往腦損傷程度越嚴(yán)重。本次分析中，28例患者來院就診時(shí)間過晚，難以確定瞳孔散大時(shí)間。

有報(bào)道稱，亞低溫有穩(wěn)定重型顱腦損傷后腦血液循環(huán)功能,有效降低腦血管痙攣的發(fā)生率,減輕腦水腫,改善預(yù)后。本組24例給予亞低溫治療。對無禁忌證的患者,早期行高壓氧治療,能有效提高血氧含量,促進(jìn)血管生成和側(cè)枝循環(huán)建立,緩解腦血管痙攣,清除自由基,減少缺血所致腦細(xì)胞凋亡,降低植物生存和病死率。非手術(shù)治療治療中，低氧血癥與低血壓是早期影響患者預(yù)后的重要因素，尤其是低血壓合并低氧血癥，其死亡率高達(dá)58.8%[5]對低氧血癥患者及時(shí)的呼吸支持、低血壓患者準(zhǔn)確及時(shí)的對癥治療，均可利于腦組織供血供氧，防止腦水腫進(jìn)一步加重。

[1]董宇峰，吳春榮，高麟，等.中重型顱腦損傷合并多發(fā)傷診治中的失誤與教訓(xùn)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11(7)：428.

[2]曾上飛，吳惺，婁曉輝，等.腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測在急性重型顱腦損傷中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(10):1844-1845.