成人結(jié)腸鏡在小兒出血性結(jié)直腸息肉診治中的應(yīng)用*

劉宇虎 張志堅(jiān) 程樹紅 傅莉萍 陳孟君 黃妙興 馬慶峰 李興謙

小兒便血的常見原因是結(jié)直腸息肉出血，做腸鏡檢查可明確出血原因。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，用成人結(jié)腸鏡對患兒行腸鏡檢查和治療的條件越來越成熟，安全性也越來越高。在內(nèi)鏡下用微創(chuàng)方法行息肉電切除，既可止血，又能治療息肉。筆者所在醫(yī)院2008年3月-2011年3月對便血的患兒行腸鏡檢查，對發(fā)現(xiàn)的出血性大腸息肉，均在腸鏡下行高頻電完整電切除息肉后成功止血，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對在筆者所在醫(yī)院消化科、肛腸科和兒科住院的便血患兒41例進(jìn)行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉35例，其中男19例，女16例，男:女=1:0.84，年齡7個(gè)月～12歲，平均年齡(4.6±1.5)歲，便血病程1 d～1年。臨床癥狀主要為便血(35/35)，以鮮血便為主或便后滴血，便血顏色呈鮮紅或果醬色，有3例為黏液血便；腹痛較少(5/35)；排大便時(shí)肛門曾有腫物脫出(9/35)，為息肉脫垂，便后能自行還納。其中，6例為直腸息肉，3例為乙狀結(jié)腸息肉；有時(shí)糞便表面可見溝槽(6/35)；出血量均不大，1例患兒有輕度貧血；8例患兒直腸指檢可觸及腫塊，指套有新鮮血液。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血型、凝血功能。術(shù)前1 d進(jìn)全流食，已明確為低位息肉的以生理鹽水灌腸進(jìn)行腸道清潔準(zhǔn)備，術(shù)中沖洗。其他的視年齡口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散1/3包或半包或1包，飲水300 ml或500 ml或1000 ml進(jìn)行腸道清潔準(zhǔn)備，術(shù)前6 h禁食禁飲。小于10歲的患兒在手術(shù)室進(jìn)行，大于10歲的患兒在內(nèi)鏡中心進(jìn)行，由麻醉師負(fù)責(zé)全身麻醉和監(jiān)護(hù)，吸氧，監(jiān)測小兒的生命體征，包括呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等變化，異丙酚劑量在每次 1.5～2.0 mg/(kg·min)。

1.2.2 設(shè)備與器械 電子腸鏡為Olympus主機(jī)，CF-H260AZI可變硬度電子腸鏡，配備NBI系統(tǒng)和ME放大系統(tǒng)，高頻電發(fā)生器為Olympus PSD-30型，噴灑型灌洗管為PW-1V-1型，一次性黏膜下注射針為Olympus NM-200U-0423型，一次性電圈套器為Olympus SD-221U-25型、SD-230U-20型，尼龍圈結(jié)扎裝置為Olympus HX-20U-1型推送器和MAJ-254型尼龍繩圈(直徑30 mm)，夾子裝置本體為Olympus HX-110UR型及HX-110QR型，止血鈦夾為HX-600-090型、HX-610-135型及HX-610-135L型，異物鉗為Olympus FG-46U-1V型五腳爪型和FG-49L-1型最大口徑異物鉗，熱活檢鉗為FD-1U-1型。

1.2.3 高頻電切方法 由腸鏡診治技術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，按照“偱腔進(jìn)鏡，少充氣，適量吸氣，不滑鏡”的原則進(jìn)鏡，找到息肉后，調(diào)整好位置角度，充分暴露息肉，并用生理鹽水沖洗干凈。詳細(xì)觀察息肉的大小及形態(tài)，表面有無糜爛出血，尤其是有無蒂及蒂的長短和粗細(xì)，息肉基底部的情況，用0.4%靛胭脂或NBI-ME染色放大觀察息肉表面結(jié)構(gòu)及微血管形態(tài)和分型[1-2]。先在息肉基底部注射生理鹽水2～5 ml，隆起后，選擇不同的電切方法，吸收較快的患者可重復(fù)注射2～3次。高頻電采用的功率電凝用25～30 W，電切用40～45 W。視情況直接用圈套器電凝電切、先上鈦夾后電凝電切、先上尼龍繩后電凝電切。息肉電切后在殘蒂或創(chuàng)面再上鈦夾，以避免發(fā)生腸出血或腸穿孔并發(fā)癥。電切下的息肉回收送病理檢查。

1.2.4 術(shù)后處理 臥床休息3 d，密切觀察生命體征和有無腹痛、便血等癥狀及腹部情況；禁食，補(bǔ)液，給予止血藥治療及預(yù)防性使用抗生素3 d；流質(zhì)飲食7 d，半流質(zhì)飲食7 d。

2 結(jié)果

本組便血患兒進(jìn)行腸鏡檢查41例，在35例患兒發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉，即85%的患兒便血是由結(jié)直腸息肉引起。在35例患者中共電切除息肉38顆，單發(fā)32例占91.4%，多發(fā)3例。息肉普遍較大，直徑小于1.0 cm 4顆，1.1～2.0 cm 17顆，2.1～2.9 cm 12顆，≥3.0 cm 5顆，最大一顆在乙狀結(jié)腸，2.5 cm×6.0 cm。多為粗短蒂或亞蒂，長蒂或廣基較少。息肉部位分布以直腸最多見，占73.7%(28/38)，其次為乙狀結(jié)腸(7/38)、降結(jié)腸(1/38)、橫結(jié)腸(1/38)、升結(jié)腸(1/38)，息肉在直腸和乙狀結(jié)腸共占92.1%(35/38)。本組35例患兒38顆息肉均在內(nèi)鏡下成功電切。術(shù)中術(shù)后未發(fā)生腸出血、腸穿孔并發(fā)癥，內(nèi)鏡下微創(chuàng)電切成功率為100%。息肉病理檢查結(jié)果顯示，多數(shù)為幼年性息肉73.7%(28/38)，少數(shù)為增生性息肉(6/38)和炎性息肉(4/38)。鏡下治療后患兒便血癥狀消失。隨訪1年，無復(fù)發(fā)，未再出現(xiàn)便血等。

3 討論

結(jié)直腸息肉是引起兒童下消化道出血最常見的原因之一[3-4]，便血為主要臨床癥狀，多呈間斷發(fā)生。本組資料41例便血患兒發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉35例，占85%，患兒以2～8歲最多。由于息肉多位于直腸或乙狀結(jié)腸[5-6]，此處大便已經(jīng)成形，因大便擦破而出血。臨床表現(xiàn)主要是大便帶血或便后滴血，鮮血附于大便表面，血色鮮紅，血量較少，不與大便相混。有報(bào)道50%以上的小兒便血是由結(jié)直腸息肉引起，有90%結(jié)直腸息肉常引起出血[4]。如兒童大便表面帶鮮血，首先應(yīng)考慮到直腸息肉的可能。有時(shí)在帶血的糞便表面可見一溝槽狀。部分患兒直腸息肉或乙狀結(jié)腸息肉在用力排便時(shí)可脫出肛門口外，大便完后又縮回腸腔，息肉脫出肛門口時(shí)間過長會引起腹痛，甚至息肉缺血壞死致出血量增多。部分患兒直腸息肉在做直腸指檢時(shí)可被發(fā)現(xiàn)。

小兒結(jié)直腸息肉多發(fā)生于直腸和乙狀結(jié)腸[3]，主要在直腸，息肉大小不一，常較大，大的直徑有2～3 cm。息肉大多數(shù)為單發(fā)，多為有蒂或亞蒂息肉，球形或卵圓形。多發(fā)較少，極少數(shù)有2～3個(gè)。本組報(bào)告中，息肉分布在直腸和乙狀結(jié)腸占92.1%，單發(fā)為91.4%，與報(bào)道[7]單發(fā)91.0%、多發(fā)者9.0%相一致。與成人結(jié)直腸息肉大多為腺瘤型息肉不同，小兒結(jié)直腸息肉其病理類型以幼年性息肉為主[8]。本組報(bào)告中幼年性息肉占73.7%。幼年性息肉屬于錯(cuò)構(gòu)瘤性質(zhì)，并不是真性腫瘤，外觀為圓形或卵圓形，表面光滑，組織學(xué)上表現(xiàn)為分化好而大小不規(guī)則的腺體，有的形成囊性擴(kuò)張，中貯黏液，間質(zhì)增生，由黏膜腺體及黏液囊腫組成，結(jié)締組織間質(zhì)較多，并有較多炎性細(xì)胞浸潤，有炎性滲出，有時(shí)表面有潰瘍形成。診斷時(shí)要排除家族性腺瘤性息肉病、PJ綜合征等。單發(fā)的幼年性息肉一般認(rèn)為是良性病變，不會癌變，但也有一定的潛在癌變可能，故需要盡早治療。

患兒結(jié)直腸息肉出血如果開腹手術(shù)，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、花費(fèi)多、并發(fā)癥多，除了留有腹部瘢痕外，還可能出現(xiàn)腸瘺、腹腔感染、腸腔狹窄、腸粘連、腸梗阻等多種并發(fā)癥。用內(nèi)鏡電切除息肉，避免了開腹之苦，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、花費(fèi)少、并發(fā)癥少，普遍被廣大患兒及家長接受。因此，目前小兒腸息肉出血最佳的治療手段是內(nèi)鏡下息肉電切除術(shù)[3]。由于成人結(jié)腸鏡比小兒結(jié)腸鏡粗和硬，小兒腸壁薄，腸腔細(xì)小，黏膜嬌嫩，出現(xiàn)腸出血腸穿孔并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高于成人，電切息肉時(shí)少電凝多電切，反復(fù)多次，直至將息肉切除為止，有學(xué)者使用純切方法也取得滿意效果。小兒結(jié)直腸息肉較脆，在提起息肉時(shí)，切忌過度用力，以避免將息肉扯斷，造成大出血。在收緊圈套器時(shí)，不能用力過猛過快，以避免造成息肉機(jī)械切割而導(dǎo)致大出血。為防止電切中出血，有蒂的息肉電切前可先上鈦夾或尼龍繩圈，對大于3 cm的息肉則采用分葉切除方法。為防止術(shù)后出血或穿孔，電切后常規(guī)用鈦夾夾住殘蒂或創(chuàng)面。于息肉底部注射生理鹽水局部隆起，起到了液體墊的作用，將息肉基底與黏膜下或固有肌層分開，減少了電切息肉腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，本組資料電切息肉未發(fā)生出血或穿孔并發(fā)癥。小兒結(jié)直腸息肉大多數(shù)在直腸和乙狀結(jié)腸，腸鏡檢查的重點(diǎn)是觀察直腸和乙狀結(jié)腸，從治療目的和安全考慮，對小兒不追求全結(jié)腸鏡檢查。息肉以單發(fā)為主，發(fā)現(xiàn)息肉即給予治療。10歲以上的孩子，若反復(fù)便血，左半結(jié)腸未發(fā)現(xiàn)病變，可考慮進(jìn)一步行全結(jié)腸檢查，以提高息肉的檢出率。電切息肉后要求1年內(nèi)復(fù)查腸鏡，若沒有復(fù)發(fā)，3年復(fù)查1次，直至沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)為止。

[1] 劉宇虎，陳桂權(quán)，鐘東，等.NBI-ME內(nèi)鏡技術(shù)在結(jié)直腸早期腫瘤診治中的價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(6):1-3.

[2] 柳娟，劉宇虎，吳清時(shí)，等.染色內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡在大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤診治中的價(jià)值[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，16(3):646-648.

[3] Thakkar K， Alsarraj A， Fong E， et， al. Prevalence of colorectal polyps in pediatric colonoscopy[J]. Dig Dis Sci，2012，57(4):1050-1055.

[4] Wang L C， Lee H C， Yeung C Y， et al. Gastrointestinal polyps in children[J]. Pediatr Neonatol，2009，50(5):196-201.

[5] 王捍平，葛莉，沈滌華，等.兒童結(jié)腸息肉的病理變化探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(2)：256-257.

[6] Boukthir S， Mazigh Mrad S， Oubich F， et al. Colorectal polyps in children. A study of 34 patients[J]. Tunis Med，2006，84(8):496-499.

[7] Lin C H， Wu R S， Lin W， et al. Colonoscopic polypectomy of colorectal polyps in children under general anesthesia[J]. Kaohsiung J Med Sci，2009，25(2):70-76.

[8] 蔣麗蓉，周莎，張斌.兒童結(jié)腸息肉內(nèi)鏡特點(diǎn)、治療及病理探討[J].臨床兒科雜志，2010，28(3)：247-250.