他山之石可以琢玉：美國發(fā)育行為兒科學的發(fā)展對中國發(fā)育行為兒科學的借鑒意義

金星明教授 歡迎Mark D. Simms教授來中國上海參加中華醫(yī)學會兒科學分會發(fā)育行為兒科學(Developmental and Behavioral Pediatrics，DBP)學組的成立大會。

Simms教授 很榮幸受到您的邀請，想表達兩個祝賀，一是祝賀中華醫(yī)學會兒科學分會DBP學組的成立，二是祝賀金教授當選第一任DBP學組組長。

金星明教授 說來很巧合，美國DBP是美國兒科學會的第13個亞專業(yè)，中國的DBP學組是中華醫(yī)學會兒科學分會的第13個學組。在美國DBP作為一個亞專業(yè)有30多年的發(fā)展歷史，事實上醫(yī)學史上一個新的亞專業(yè)的逐漸形成是要經(jīng)過漫長的歷史。

Simms教授 是的，DBP專業(yè)的形成有著淵遠的歷史，主要有賴于兒科學、兒童精神病學和兒童心理學的發(fā)展。

兒科學發(fā)展：20世紀初期，由于巴氏消毒法、配方奶的問世，兒童感染和不能母乳喂養(yǎng)兒童的健康狀況得到了改善。20世紀中期，生物醫(yī)學迅速發(fā)展，抗生素及各種疫苗的應用降低了嬰幼兒感染性疾病的死亡率；口服補液和靜脈輸液成功治療了腹瀉疾?。幌忍煨孕呐K病手術(shù)治療的開展挽救了大量兒童的生命；新生兒苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能減退癥等的篩查防治了兒童的一些代謝性疾病。

兒童精神病學的發(fā)展：20世紀早期，兒童精神病學家源于對青少年犯罪狀況、動機和社會環(huán)境的關(guān)注，從社區(qū)開始，聯(lián)合了心理學家、社會工作者、社會科學專業(yè)人士和教師等進行研究，之后又將研究的范圍延伸到兒童適應不良問題：包括吸吮手指、咬指甲、功能性遺尿癥和睡眠問題等。美國Johns Hopkins大學兒童精神科的領(lǐng)頭人Leo Kanner首先描述了兒童孤獨癥。Charles Bradley于1930年報道用安非他明類藥物成功治療多動兒童，開啟了兒童發(fā)育和行為障礙精神類藥物治療的大門。20世紀70年代，英國兒童精神科醫(yī)生Michacl Rutter的《流行病學研究、診斷和統(tǒng)計手冊》的發(fā)展，提供了人們對兒童精神障礙理解和研究的“科學性標準”。20世紀80～90年代，出現(xiàn)各種精神類藥物，有效的治療了各種心理行為障礙，其中包括興奮劑、5-HT再攝取抑制劑和第二代抗精神病藥等。然而，兒童精神病學領(lǐng)域醫(yī)生的培養(yǎng)不能順應時代的需求，導致該專業(yè)醫(yī)生的嚴重短缺，這也促成了兒科學中DBP的發(fā)展。

兒童心理學的發(fā)展：20世紀20～30年代，行為學家John Waston宣傳兒童撫養(yǎng)實踐的“訓練”方法，認為人類所有行為是后天習得的而非本能，提倡嚴格的“科學”養(yǎng)育，反對母親給予孩子過度的愛和情感。此前，Simon Binet于1905年發(fā)明了第1個智力測試工具，而Arnold Gesell醫(yī)生(同時也是心理學家)則發(fā)明了嬰幼兒認知發(fā)展的第1個診斷性測試工具，并在耶魯大學建立了蓋賽爾人類行為研究所。20世紀60年代，許多專業(yè)人士研究社會和環(huán)境因素對兒童發(fā)育的影響，時任美國總統(tǒng)的肯尼迪批準建立了以大學為基礎(chǔ)，由多專業(yè)組成的培訓中心，對醫(yī)生、教師和治療師進行兒童軀體和精神障礙保健的培訓。之后，美國繼任總統(tǒng)約翰遜批準了“貧窮之戰(zhàn)”方案，幫助那些處于不利條件下兒童的發(fā)展。同時聯(lián)邦方案“Head Start”是為了改善貧窮兒童心理和社會發(fā)展有效的早期干預。20世紀70年代，美國的法律通過特殊教育免費服務條律，保證了殘疾兒童入學受教育的權(quán)利。

金星明教授 兒科學、兒童精神病學和兒童心理學對DBP的最初形成至關(guān)重要，但一個新的亞專業(yè)的誕生一定還有一個很深遠的社會需求背景。

Simms教授 是的。美國1960至1970年社會的變化，使更多的婦女走出家門參加工作，社會離婚率不斷增加，由此產(chǎn)生了更多家庭和兒童的應激現(xiàn)象和問題。

金星明教授 美國DBP的形成之時與中國當今的社會變革很相近。晚近30年來，中國經(jīng)濟的騰飛，同樣面臨美國20世紀60～70年代的問題，而且又出現(xiàn)了中國特有的社會現(xiàn)象，家庭更關(guān)注兒童的生存質(zhì)量；更多農(nóng)民工進城務工，造成留守兒童的心理行為問題；獨生子女政策使許多家庭中6個成人面對1個孩子；在父母雙雙工作的情況下，隔代照養(yǎng)兒童十分普遍；中國的家庭十分強調(diào)教育的成功?？磥碇袊腄BP發(fā)展任重道遠。

美國DBP發(fā)展經(jīng)歷了怎樣的一個過程？

Simms教授 1978年，美國兒科學會兒科教育更關(guān)注兒童發(fā)展和慢性缺陷；1982年，美國兒科學會注重行為、發(fā)育和社會功能問題的研究，特別是對其預防、早期監(jiān)測和處理的研究，這一年行為兒科學會成立；1986年，由美國婦女兒童保健局連續(xù)3年投資學術(shù)專項基金，編寫行為兒科學；1994年，行為兒科學會更名為發(fā)育與行為兒科學會；1997年，兒科住院醫(yī)生審核委員會規(guī)定DBP的輪轉(zhuǎn)和設(shè)置長期專業(yè)課程；1999年，美國醫(yī)學會批準DBP成為兒科學中的第13個亞專業(yè)；2002年，第1次DBP專業(yè)考試；2003年，第1次頒發(fā)DBP專業(yè)資格認證；2010年，美國婦女兒童保健局資助DBP研究網(wǎng)絡(luò)。

中國的DBP發(fā)展經(jīng)歷如何？

金星明教授 中國的DBP大致可分為3個階段。

第一階段為“概念”階段， 20世紀70年代。郭迪教授預見性地指出兒童發(fā)育與行為的重要性，強調(diào)兒童的精神神經(jīng)發(fā)育，并將此作為兒童保健學的基礎(chǔ)，同時引進了兒童篩查性心理測試，著手進行標準化，制定適合中國兒童應用的篩查量表。

第二階段為“孕育”階段， 20世紀80～90年代。引進了兒童篩查性心理測試工具，如丹佛發(fā)育篩查、皮博迪圖片詞匯測試和入學準備測試等，引進和標準化了診斷性心理測試量表并應用于臨床，如韋克斯勒學前及學齡兒童的智力量表，蓋賽爾發(fā)育診斷性測試，蓓莉兒童發(fā)育量表等。20世紀80年代中期，進行了全國16省市智能遲緩的流行病學調(diào)查。同期，一些大學附屬醫(yī)院在臨床開設(shè)兒童多動癥、學習困難和行為問題的?？崎T診。該階段已有關(guān)于發(fā)育與行為兒科的全國繼續(xù)教育學習班，國際交流也開始活躍起來。

第三階段為“分娩”階段，進入21世紀后，兒童保健、教育、心理和神經(jīng)等專業(yè)醫(yī)生懷著極大的興趣，投身于DBP的研究和臨床工作。臨床上，越來越多的醫(yī)院開始將發(fā)育篩查納入兒童健康檢查的常規(guī)；陸續(xù)開設(shè)了語言障礙、孤獨癥和學習障礙的門診，對發(fā)育行為障礙兒童開展早期評估、診斷、干預和治療。在科研上，DBP的研究進入了一個新的階段，全國各地都有相應研究成果報道。在教學上，兒科教材中已納入了發(fā)育行為疾病；兒科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓中，注意到了培養(yǎng)與發(fā)育行為有關(guān)的臨床評估和診治能力。在這階段，不少兒科醫(yī)生走出國門學習DBP。與此同時，許多國外的專家也應邀來中國講學，各種DBP相關(guān)的學術(shù)會議也很活躍。相繼出版3本DBP的專著，各專業(yè)兒科雜志刊登的DBP的文章也日益增多，全國各地教學醫(yī)院紛紛成立發(fā)育與行為兒科或發(fā)育與行為中心，一個新的專業(yè)——DBP初具雛形。在中華兒科學分會支持下，于2009年在上海成立了全國DBP的籌備小組，2011年10月經(jīng)中華醫(yī)學會批準，成立了DBP學組。

Simms教授 中國直接由兒科來培訓DBP醫(yī)生走了一條相對捷徑的路，在美國DBP的培訓之初，主要借助精神科醫(yī)生訓練。在20世紀80年代組成由兒科醫(yī)生、成人精神科醫(yī)生和兒童精神科醫(yī)生的交叉訓練，但這個方案并不很成功，于是兒科專家意識到DBP應當在兒科范圍內(nèi)實施培訓。早期的培訓方案側(cè)重于某些領(lǐng)域，如新生兒和嬰兒的發(fā)育、醫(yī)生和患兒的交流技巧、嬰兒氣質(zhì)、學齡兒童的學習障礙以及兒童發(fā)育與康復等。

另外，美國兒科醫(yī)生將行為障礙的防治納入初級保健的范疇，強調(diào)住院醫(yī)生的培養(yǎng)中注重兒童發(fā)育知識的培訓，使更多的兒科醫(yī)生關(guān)注DBP。這一點期望中國可以做得更好。

金星明教授 謝謝Simms教授。那么美國DBP現(xiàn)況如何？

Simms教授 雖然美國DBP已有近30年的發(fā)展歷史，但是迄今為止得到DBP專業(yè)資格認證的DBP醫(yī)生只有520名，而得到神經(jīng)發(fā)育障礙資格認證的醫(yī)生也僅253名。這也反映了專業(yè)醫(yī)生培養(yǎng)不足，結(jié)果造成了有發(fā)育或行為問題/障礙的兒童不能得到及時就診。

目前DBP中具有代表性的中心和項目如下：①Kelly O′Leasy孤獨癥中心；②Jane & Richard Thomas唐氏綜合征中心；③脊柱裂中心；④學習困難干預中心；⑤注意缺陷多動障礙項目；⑥兒童語言失用癥項目；⑦校園危機干預中心。

美國這些中心和項目的建立基于醫(yī)學專業(yè)分支的健全和臨床服務體系的完善。DBP醫(yī)生跟蹤兒童出生至青少年的發(fā)育和行為；協(xié)調(diào)各亞專業(yè)的評估和診斷，包括普通兒科、神經(jīng)科、精神科、遺傳代謝科、臨床心理和兒童保健科；DBP醫(yī)生又聯(lián)合各專業(yè)治療師的干預和康復，包括作業(yè)治療師、物理治療師、語言治療師和心理治療師等。

金教授您作為中國DBP學組的首任組長，也曾多次在美國就DBP做過深入的考察，在未來的中國DBP起步階段您更想做哪些工作？

金星明教授 縱觀美國DBP的發(fā)展和現(xiàn)狀，根據(jù)中國國情建立符合中國特色的DBP模式。

第一，就總體評價，中國DBP還未能引起兒科醫(yī)生的廣泛重視，尚未將DBP專業(yè)視為兒科學的基礎(chǔ)，因此要加強宣傳和普及DBP的理念，并整合到兒科學基礎(chǔ)教育的課程和項目中。

第二，培養(yǎng)臨床評估和干預/康復專業(yè)治療師。中國醫(yī)學的專業(yè)分支尚不健全，臨床缺乏心理學、作業(yè)治療、物理治療和語言治療等專業(yè)。因此，DBP醫(yī)生難以獨當一面做好臨床服務。目前中國現(xiàn)有的干預/康復資源有的在殘疾人聯(lián)合會下屬機構(gòu)，有的在特殊教育學校，缺乏醫(yī)教的結(jié)合，因此要呼吁相關(guān)醫(yī)學亞專業(yè)的擴展和成立。

第三，根據(jù)現(xiàn)有的基礎(chǔ)和臨床資源，開展DBP的某些代表性項目，如注意缺陷多動障礙、發(fā)育遲緩，以高發(fā)生率低嚴重度的問題/障礙為主，聯(lián)合其他亞專業(yè)如兒童保健、兒童神經(jīng)、兒童精神、遺傳、特殊教育和康復等共同做好中國DBP的醫(yī)療、教學和科研。

第四，培養(yǎng)和發(fā)展DBP的隊伍。鑒于兒科學疾病譜的變化，發(fā)育與行為問題、偏離或障礙均有增長的趨勢，應當有更多的專業(yè)人員應對“新的疾病”，諸如情緒問題、學習困難、多動癥和語言問題/障礙等等，不要因為疏于培養(yǎng)而出現(xiàn)臨床的“供不應求”。

Simms教授 中國DBP學組成立時與美國DBP形成時所遇到的問題是相似的，但金教授所思考的問題比美國30年前DBP形成之時考慮的問題要深刻得多。

金星明教授 正是借鑒了美國DBP發(fā)展經(jīng)歷，結(jié)合中國的國情和醫(yī)學現(xiàn)狀，才有了一些思考。中國有句古語，他山之石可以琢玉，但愿能把這些思考落實到中國DBP發(fā)展的現(xiàn)實中來。

Simms教授從宏觀的角度來看，您對DBP未來的學術(shù)趨勢有哪些展望？

Simms教授 ①分子遺傳學中基因芯片的臨床檢測；②診斷性影像學技術(shù)fMRI和彌散張量成像的開展；③藥物治療中開發(fā)新的藥物以及藥物代謝測定；④進一步加強診斷正確性，發(fā)展發(fā)育和行為障礙的一些特殊治療方法。

金星明教授 謝謝Simms教授，希望中美之間在DBP方面有更深入的學術(shù)交流。