子宮輸卵管造影的臨床價值

陳 浩

南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院，江蘇宿遷 223800

女性不孕癥的病因復雜多樣，最常見的原因是輸卵管病變，目前對不孕癥患者檢查方法也比較多，而子宮輸卵管造影是主要檢查方法之一。筆者收集該院自2012年4—7月期間不孕癥患者所做的子宮輸卵管造影，分析其X線表現(xiàn)，現(xiàn)進報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組行子宮輸卵管造影檢查的175例，最小21歲，最大46歲，平均年齡30.4歲。其中有異位妊娠者7例，有過流產(chǎn)、刮宮病史的102例。

1.2 術前準備

①HSG選擇在月經(jīng)干凈后3~7 d進行，月經(jīng)后造影前無性生活史。②婦科檢查排除婦科炎癥如：陰道炎、急性盆腔炎等。③造影前15 min肌肉注射阿托品0.5 mg或者654~2注射液10 mL解痙，并注意和患者交流，緩解患者緊張心理。④排空膀胱及糞便。⑤如果造影劑使用泛影葡胺，要做碘過敏試驗，該院近期主要使用碘海醇，可以不做過敏試驗。

1.3 造影方法

由婦科醫(yī)生配合，患者仰臥于數(shù)字胃腸機床面上取截石位，常規(guī)婦科消毒后陰道窺器擴張陰道，充分暴露宮頸，再次消毒宮頸及陰道穹窿部，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，探查宮腔；排空一次性子宮造影雙腔球囊導管中氣體后置入宮腔，向球囊內(nèi)注入空氣或碘海醇約2~3 mL以擴張球囊堵住宮頸內(nèi)口，防止造影劑外溢。造影劑注入之前，先盆腔點片，觀察盆腔內(nèi)有無異常密度影。而后在透視下注入碘海醇造影劑，適時點片直至雙側輸卵管顯影、造影劑進入盆腔（也可以利于數(shù)字胃腸機自身優(yōu)勢2幅/s連續(xù)采集，而后從中選取）。放掉球囊內(nèi)空氣或造影劑，拔出導管。約20 min后再次點盆腔片，觀察造影劑彌散情況。術后囑咐患者常規(guī)服用抗生素3 d，15 d內(nèi)禁止性生活和盆浴。

2 結果

HSG的X表現(xiàn)：①HSG顯示正常的43例：子宮腔呈三角形，邊緣光整，其內(nèi)無充盈缺損等異常征象；輸卵管通暢，走行自然，粗細均勻，無擴張及梗阻征象，彌散入盆腔呈絮狀或云霧狀；②宮腔粘連6例：表現(xiàn)為宮腔內(nèi)或邊緣呈不規(guī)則鋸齒狀、鼠咬狀充盈缺損；③子宮畸形1例：該例患者為鞍狀子宮，伴有雙側輸卵管通而不暢及盆腔粘連。該組病例未發(fā)現(xiàn)單角子宮、雙角子宮等其它畸形，可能是與采集病例時間短，病例數(shù)較少有關；④輸卵管通而不暢，單側35例，雙側21例：輸卵管管壁毛糙、走行扭曲、僵直或積水增粗，造影劑亦能彌散入盆腔，但量相對較少，延遲片示輸卵管內(nèi)有造影劑殘留；⑤輸卵管梗阻，單側37例，雙側12例：輸卵管一端阻塞膨大，呈囊狀擴張或臘腸狀擴張改變，遠端無造影劑彌散入盆腔。上述2種輸卵管征象一般考慮輸卵管炎及盆腔炎導致，而且常和盆腔粘連同時發(fā)生；⑥輸卵管未見顯影，單側10例，雙側4例：輸卵管全程未見明顯顯影，亦無造影劑彌散入盆腔。其中有7位因輸卵管妊娠一側輸卵管被切除；其它可能是因為輸卵管間質(zhì)部阻塞有關，往往與宮腔粘連同時存在；⑦盆腔粘連19例：盆腔造影劑彌散受限，于盆腔內(nèi)呈小片狀或團塊狀包裹，持久不散。其中有13例同時伴有輸卵管病變；⑧逆流4例：分靜脈逆流和淋巴逆流；靜脈回流表現(xiàn)：造影劑走行呈蚯蚓狀或分支狀沿盆腔邊緣向上延伸。如果淋巴逆流表現(xiàn)為宮腔顯影模糊，子宮間質(zhì)模糊呈網(wǎng)格狀或斑點狀陰影。該組病例中，輸卵管病變?yōu)椴辉邪Y患者主要原因，計119例，占總數(shù)的68%。

3 討論

3.1 解剖及其病因

正常子宮腔呈倒置的三角形，其容量平均6 mL左右；主要提供受精卵著床、胚胎發(fā)育。輸卵管是一對細長的肌性管道，管腔較細，直徑約0.9 mm，質(zhì)地柔軟，走形自然，分間質(zhì)部、峽部、壺腹部及傘部。輸卵管具有輸送精子，攝取卵子并把受精卵送到宮腔著床的作用。任何病變影響子宮、輸卵管的功能均可以導致不孕。由于輸卵管自身結構特點使其一旦感染很容易發(fā)生粘連引起梗阻或積水。所以在女性不孕中，輸卵管因素占主要地位。以往觀念認為，子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎主要是由鏈球菌、葡萄球菌感染引起，近年來研究發(fā)現(xiàn)[1]：生殖道的沙眼衣原體、淋病雙球菌及解脲支原體的感染以及與妊娠有關的宮腔手術（流產(chǎn)、引產(chǎn)、破宮產(chǎn)及異位妊娠手術），可能將病原微生物帶至宮腔，引起宮腔及輸卵管炎，進一步引起全盆腔炎，嚴重的盆腔炎后不孕的危險性上升2~5倍。輸卵管粘膜發(fā)生炎性改變，上皮脫落，導致輸卵管粘膜粘連，繼而輸卵管管腔或傘部閉鎖；而盆腔炎發(fā)作后，容易發(fā)生輸卵管周圍及盆腔內(nèi)粘連，粘連程度與感染的病毒強弱及重復感染次數(shù)有關。所以這就需要廣大育齡婦女嚴格避孕及注意生殖系統(tǒng)的衛(wèi)生和性生活的衛(wèi)生，來降低不育癥的發(fā)生。

3.2 設備及造影劑的進展

3.2.1 HSG檢查造影試劑 該院最初做HSG檢查使用的是碘油，后來使用76%泛影葡胺，現(xiàn)在主要使用碘海醇，這是由碘海醇的優(yōu)點決定的：①過敏反應及不良反應少，使用碘海醇基本不用做碘過敏試驗。②流動性好，子宮輸卵管顯影快，相對節(jié)約時間，減少不必要的輻射損傷，而且易于彌散，不需第2天攝片，給患者就醫(yī)帶來很大方便。③為水溶性造影劑，彌散入盆腔后易于吸收，對盆腔組織刺激少，減少下腹痛發(fā)生及避免類似碘油引起盆腔肉芽腫形成。④即使發(fā)生逆流入血管，也不會發(fā)生其他部位栓塞，風險小。⑤吸收快，對于有輸卵管病變需要進一步檢查的患者，不必要像碘油造影那樣等待數(shù)月后才能盆腔探查手術。

3.2.2 檢查高血 設備上從最初使用普通醫(yī)用X線機、CR處理系統(tǒng)，直至目前使用800 mA數(shù)字胃腸機，此胃腸機在圖像清晰度及功能上都有很大飛躍；它不僅圖像清晰、操作簡單，還具有連續(xù)采集圖像功能，可以對子宮輸卵管造影各部位顯影過程進行詳細記錄及回放，尤其是對有逆流及雙側輸卵管顯影不同步者具有提高診斷準確率的意義。

3.3 子宮輸卵管造影重要意義

3.3.1 發(fā)現(xiàn)宮腔形態(tài)異常 HSG可以發(fā)現(xiàn)子宮腔的形態(tài)異常，了解宮腔內(nèi)有無充盈缺損及粘連等異常情況。在子宮性不孕患者中，原發(fā)性不孕者往往以子宮畸形原因較多，繼發(fā)性不孕以子宮腔粘連原因較多。在該組病例中，發(fā)現(xiàn)1例宮腔畸形及4例宮腔粘連。對于宮腔粘連病人，可以行子宮分段刮宮或?qū)m腔鏡下內(nèi)膜活檢，了解內(nèi)膜病變性質(zhì)。

3.3.2 判斷輸卵管通暢程度且有治療作用 HSG不僅對輸卵管是否通暢及通暢程度做出判斷，即清楚地顯示輸卵管阻塞的病變性質(zhì)、部位和程度；還可以起到一定的治療作用；其治療作用機理可能是：造影劑對子宮及輸卵管腔有機械性沖洗作用，可將輸卵管的粘液栓排出；操作推注壓力大及其滲透作用可以使子宮腔、輸卵管及盆腔內(nèi)輕度粘連分離；使用的球囊導管可以擴張宮頸管，使粘連阻塞的宮口解除梗阻等。該組病例中輸卵管病變占大多數(shù)，這一點也符合目前大多數(shù)學者的觀點。根據(jù)HSG結果可以指導臨床醫(yī)師選擇適當?shù)闹委煷胧喝鐚m腔鏡聯(lián)合腹腔鏡檢查或介入導絲使輸卵管再通等；從而避免有創(chuàng)檢查的盲目性。3.3.3對盆腔的某些疾病如盆腔粘連等判斷 根據(jù)輸卵管傘端造影劑彌散入盆腔分布情況，可以大致反映盆腔有無粘連。如果患者僅表現(xiàn)為盆腔粘連，可以選用腹腔鏡解除粘連，尤其是對傘端粘連患者較佳。

3.4 HSG的不利方面

3.4.1 假陽性 HSG對診斷輸卵管狹窄或阻塞具有一定的假陽性；據(jù)文獻報道，不孕癥患者約有10%~20%存在輸卵管近端阻塞，其中20%~30%可能是由于生理性痙攣所致[2]。而操作中手法粗糙及患者精神緊張均可造成子宮輸卵管平滑肌痙攣，故在術前15 min給予肌肉注射阿托品以及與患者溝通，減輕患者心理壓力等措施。

3.4.2 逆流 逆流是子宮輸卵管造影合并癥之一，過去使用碘油造影，通過逆流入循環(huán)系統(tǒng)容易引起其它器官的栓塞，比較常見的是肺小動脈栓塞；而現(xiàn)在使用的碘海醇，即使發(fā)生逆流，也罕見其他器官的栓塞現(xiàn)象。逆流的發(fā)生可能是由于子宮內(nèi)膜損傷、血管脆性增加及通透性增高、粘膜炎性反應及宮腔容量減低等因素有關[3]，但筆者認為它可能還與月經(jīng)后子宮內(nèi)膜脫落有部分血管暴露有關，但還有待進一步證實。造影中一旦發(fā)生，就及時終止檢查；注意觀察，必要時給予相應處理。

3.4.3 腹痛 下腹部疼痛，是少見的不良反應，其原因可能是與造影劑刺激腹膜，引起組胺等疼痛介質(zhì)的釋放有關。一般不需要特殊處理，臥床休息留觀后好轉。

4 結論

目前檢查女性不孕的方法較多，有輸卵管通液術、腹腔鏡、宮腔鏡、彩超等檢查，而輸卵管通液檢查僅可以大致判斷輸卵管的通暢情況，但卻不能真實反映出子宮及輸卵管的形態(tài)及病變的位置、程度，以及輸卵管傘端和盆腔是否粘連。腹腔鏡、宮腔鏡已經(jīng)廣泛應用于不孕癥患者的臨床診斷及治療，但是這兩種方法操作復雜、有創(chuàng)傷、痛苦大、費用高，而且受到技術、設備等情況限制，一般僅用于子宮輸卵管造影篩查后進一步診療。彩超檢查可以觀察子宮、雙側卵巢及盆腔積液等情況，但難以觀察輸卵管病變情況；而且診斷結果依賴于操作者的主觀能動性，可重復性差。在此筆者認為HSG操作簡單、風險小、費用低、無創(chuàng)傷，它不僅對不孕癥患者治療方案的選擇具有指導意義還對輸卵管具有很好的疏通治療作用，是其他檢查無法取代的；值得醫(yī)院臨床醫(yī)師推廣。

[1]陸靜.輸卵管性不孕與沙眼衣原體、淋病雙球菌及解脲支原體感染的關系[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1998,33（6）：371-372.

[2]夏恩蘭.宮腔鏡臨床應用進展[J].中國實用婦科和產(chǎn)科雜志，2006，1（22）：21.

[3]陸籠輝,王莉.子宮輸卵管造影逆流原因分析（附3例報告）[J].白求恩軍醫(yī)學院報，2007,5（4）：208-209.