高壓氧綜合治療重型顱腦外傷的護(hù)理探討

游 文

江西省上饒市南昌大學(xué)上饒醫(yī)院高壓氧科，江西上饒 334000

高壓氧醫(yī)學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的一門新興學(xué)科，已廣泛用于臨床，更因其特有的“促醒”作用而深受廣大醫(yī)生的青睞。由于高壓氧艙的特殊性和局限性，給護(hù)理工作帶來了一定的難度。為探討重癥顱腦損傷病人行高壓氧治療過程中的護(hù)理措施，該院高壓氧治療中心自2011年7月—2012年7月共收治昏迷病人60例，積累了一定的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇60例在該院神經(jīng)外科住院的重型顱腦損傷行高壓氧治療的患者，診斷符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男38例，女22例，年齡16～59歲，平均年齡35.2歲。在接受高壓氧治療前病人先接受常規(guī)搶救和開顱手術(shù)治療；待患者生命體征平穩(wěn)，體溫低于38.5℃，并且CT檢查和臨床觀察下無明顯出血、腦疝跡象的4～10d后接受高壓氧治療。該組47例接受高壓氧治療時(shí)意識障礙，13例神志模糊、煩躁不安。

1.2 治療方法和治療結(jié)果

對60例患者采用多為空氣加壓艙，治療壓力為0.2Mpa，以10d為1個(gè)療程，1次/d，共進(jìn)行不多于6個(gè)療程，2個(gè)療程之間可以休息 2～3d。

該組60例患者經(jīng)過高壓氧平均治療20次，治療效果良好50例，中度殘廢7例，重度殘廢3例，沒有死亡及植物狀態(tài)的患者。

2 重型顱腦外傷昏迷患者的臨床特點(diǎn)

2.1.1 早期 隨著高能量、高速性顱腦損傷逐漸增多，在院前急救護(hù)理和觀察病人的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。其中患者早期特點(diǎn)如下：①意識立刻消失，或在患者傷后存在一個(gè)短暫的中間清醒期；而在單側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)張型心肌病的表現(xiàn)，光反應(yīng)消失伴隨著嘔吐等腦疝危機(jī)的。②口吐鮮血或血性腦脊液常引起氣道阻塞。③頭骨豐富的血液供應(yīng)，唯有頭皮出現(xiàn)大量的失血現(xiàn)象，可能會導(dǎo)致血液循環(huán)不穩(wěn)定，失血性休克或原發(fā)性腦干損傷，容易導(dǎo)致呼吸和心臟驟停。④昏迷病人無法表達(dá)自我的癥狀，或盡早發(fā)現(xiàn)臟器損傷，如脊髓損傷和胸腹聯(lián)合傷，有利于早期治療和后期的殘疾護(hù)理。

2.1.2 中晚期 急救治療（包括手術(shù)）后，順利的使患者促醒的康復(fù)是一個(gè)長期而復(fù)雜的過程。①病人處于昏迷狀態(tài)相對靜止的狀態(tài)，但身體是在高分解、高能耗的狀態(tài)。②由于手術(shù)，氣管切開，長期鼻飼管，導(dǎo)尿相關(guān)并發(fā)癥如墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡等。③長期使用廣譜抗生素導(dǎo)致二重感染，后期蘇醒和功能恢復(fù)的各種影響因素。

3 護(hù)理探討

3.1 治療前的訪視和評估

治療前，由高壓氧科醫(yī)生訪問醫(yī)療記錄，并了解病情動態(tài)，評估病人的健康狀況，獲得家人親戚和朋友的支持。每次治療的病人提前15～20min，以幫助患者換好棉床單和衣服，手機(jī)、打火機(jī)等易燃易爆物品是嚴(yán)格禁止進(jìn)入機(jī)艙的。入艙前重新評估病人的意識、瞳孔、血壓并且做好記錄，依據(jù)病人的具體情況，制定個(gè)性化的操作艙計(jì)劃，采取預(yù)見性護(hù)理措施。

3.2 體位護(hù)理

患者取仰臥位，頭部抬高15～20°，降低顱內(nèi)壓以緩解患者的腦水腫。接受過手術(shù)的患者應(yīng)避免傷口壓縮，并注意觀察傷口敷料，以防止發(fā)生流血的傷口。昏迷病人頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，對有顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)血腫消除術(shù)后患者，不可屈髖90°，因此不會增加腹壓，促使顱內(nèi)壓升高而加重病情。深昏迷者預(yù)防性將軟枕墊于頸肩部，使下頜抬高，使口腔分泌物及嘔吐物易于流出，罩好吸氧頭盔，連接好進(jìn)氧管及排氣管，打開一級供氧閥，肩頸部用床單封閉，以免氧氣漏出而致艙內(nèi)氧濃度超標(biāo)。

3.3 導(dǎo)管的觀察與護(hù)理

入艙前必須是固定的開放各種導(dǎo)管引流管，保持引流通暢。觀察引流液的顏色和量，以防止引流液的倒流。入艙前的帶有安全氣囊氣管插管的患者（氣球），首先抽搐氣囊中的氣體，然后注入4～5mL鹽水，由于水的不可壓縮性，因此在加壓時(shí)應(yīng)該考慮到無壓縮或膨脹引起氣囊破裂壓迫氣管的可能性。

3.4 窒息的觀察和護(hù)理

昏迷病人保持呼吸道通暢，頭向一側(cè)或側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息。入口前氣管切開和痰過多的患者應(yīng)該先吸痰，并且準(zhǔn)備好應(yīng)急藥品和設(shè)備，在機(jī)艙內(nèi)準(zhǔn)備妥善固定氣管導(dǎo)管，避免脫落和移位，取出鹽水紗布覆蓋，以防止誤吸的機(jī)艙內(nèi)堵塞氣道。治療過程中觀察患者面色，是否出現(xiàn)呼吸窒息或者呼吸困難等臨床癥狀。

3.5 煩躁的觀察與護(hù)理

對煩躁不安的重癥者，進(jìn)艙前應(yīng)該遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑保持安靜，使病人在治療過程中增加氧氣的效果，防止創(chuàng)傷后癲癇的發(fā)作；對煩躁不安輕度者約束四肢，防止拔管導(dǎo)致的自我傷害，客艙設(shè)備應(yīng)該注意松緊合適，防止過緊導(dǎo)致的血液循環(huán)障礙。如果由于壓力所引起的煩躁不安、出汗過多等癥狀，可能是艙內(nèi)溫度過高，過快的提升速度所造成，及時(shí)調(diào)整到適度的壓力可以減輕機(jī)艙環(huán)境；但對于不緩解出現(xiàn)潮紅、呼吸急促癥狀的持續(xù)，提示出現(xiàn)高熱，要停止進(jìn)行在太空行走減壓治療；在減壓階段，如煩躁不安加劇和意識改變，提示病情變化，應(yīng)緩慢出艙。出艙后檢查患者的意識和瞳孔變化，如有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步的處理。

3.6 氧中毒、減壓病的觀察與護(hù)理

氧中毒的主要癥狀是深呼吸伴隨胸痛、咳嗽，尤其是對機(jī)體狀況極差、疲勞、并發(fā)肺部感染或有恐懼的病人，嚴(yán)格控制壓力，氧氣吸入時(shí)間安全的范圍內(nèi)，觀察患者是否面色蒼白、頭暈、冷汗、幻聽、胸痛、抽搐、腦型氧中毒先兆癥狀。如果有的話，應(yīng)立即取下氧氣頭盔減壓出艙行走。

3.7 飲食護(hù)理

高壓氧治療創(chuàng)傷性腦損傷有較好的療效，它不僅是促進(jìn)顱腦損傷患者昏迷醒來，促進(jìn)康、恢復(fù)性失語以及偏癱后遺癥。同在高壓氧治療過程中患者合理飲食指導(dǎo)，使病人在保證舒適的高壓氧治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)也保證了合理的營養(yǎng)，以促進(jìn)患者的康復(fù)。

3.7.1 不宜過飽，應(yīng)吃一些容易消化的食物 高壓治療下會減少唾液的分泌，經(jīng)?？诳?。較高氣壓，更明顯的抑制腮腺分泌，反射性地分泌胃液也明顯的受到抑制作用，因此不應(yīng)該在飽餐后即刻接受高壓氧治療，最佳治療時(shí)間是在餐后0.5～1h。高壓氧張力會增高胃腸道平滑肌作用，使腸道內(nèi)氣體被壓縮，蠕動的速度變慢，氣體擴(kuò)散，吸收增強(qiáng)，常會引起便意，吃的飽腹會造成機(jī)艙排便。該院也曾遇到過一位患者，隨著病情好轉(zhuǎn)，伴隨著高壓氧治療，患者食欲增加，最后一次治療時(shí)由于吃得過飽，出現(xiàn)了在機(jī)艙內(nèi)排便的現(xiàn)象，病人感到很尷尬，同時(shí)也影響到接下來其他進(jìn)艙治療的病人的情緒。所以護(hù)士應(yīng)該指導(dǎo)患者治療前不要吃得太飽，同時(shí)要求病人進(jìn)艙前排空二便。

3.7.2 不要給易產(chǎn)氣的食物 治療的當(dāng)天應(yīng)該禁食牛奶、豆類、韭菜、芹菜、夏天時(shí)還有冷飲、啤酒。因?yàn)檫@些都是容易產(chǎn)生氣體的食物，由于氣體膨脹，產(chǎn)氣食物在腸道內(nèi)的氣體生產(chǎn)和減壓治療，容易引起腹痛。這不僅造成了患者的痛苦，也很容易被誤診為減壓病。

3.7.3 營養(yǎng)充足和合理的飲食多樣化 ①注意飲食多樣化，以蛋白質(zhì)和脂肪為主要原料，來維持大腦功能的恢復(fù)，應(yīng)使用高品質(zhì)的蛋白質(zhì)，多食質(zhì)軟、易消化、營養(yǎng)豐富的食物。此外，以高壓氧治療前禁食，其他兩餐可以牛奶代替。這樣的患者在等待治療期間還應(yīng)該進(jìn)食粗糧、細(xì)糧、谷物和其他碳水化合物的食物。在正常情況下，使腦組織可以被用來作為能源的脂肪分解的中間體酮；然而，當(dāng)大腦功能受損，酮體不能恢復(fù)其功能，這時(shí)每日膳食必須進(jìn)食適當(dāng)量的碳水化合物，每日保證進(jìn)食新鮮的蔬菜、水果，以確保酮體的來源。②注意食物的美味，要注意食品的感官形狀、色香、味道鮮美，以增加患者食欲，確保烹調(diào)方法是合理的，以避免營養(yǎng)成分的流失。③要注意飲食衛(wèi)生，創(chuàng)傷性腦損傷患者的免疫系統(tǒng)較弱，容易出現(xiàn)腹瀉、痢疾等胃腸道疾病，特別是在夏天，應(yīng)注意不要讓患者吃生受污染的食物，以防止食物中毒。

4討論

高壓氧已被廣泛用于臨床上，作為一個(gè)特殊的方法來治療許多疾病。該院改變了過去簡單的操作艙，妥善處理各種導(dǎo)管，密切觀察病情，防止由于治療護(hù)理不當(dāng)引起的并發(fā)癥；治療或治療后再次收集病人數(shù)據(jù)，評估工作艙護(hù)理效果，不但減少了患者的心理不良反應(yīng)，還能確?；颊叩陌踩院椭委熜Ч?，使患者普遍感到滿意。

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