芻議腦積水分流術(shù)后腦脊液過度引流

田 健

山東齊魯醫(yī)院桓臺分院神經(jīng)外科，山東桓臺 256400

腦室-腹腔分流術(shù)已被廣泛應(yīng)用于腦積水的治療，并取得了滿意的臨床療效，然而仍然存在著一些并發(fā)癥，如感染、分流管梗阻、腦脊液過度引流等。該院自1992年1月—2008年12月收治105例腦積水分流術(shù)后出現(xiàn)腦脊液過度引流患者，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

105 例腦積水分流術(shù)后出現(xiàn)腦脊液過度引流患者，男女比例67:38，年齡 2個月～53歲，其中＜2歲 28例，2～18歲 16例，18歲以上61例。其中：高顱壓內(nèi)性腦積水94例，外傷后腦積水65例，其中去骨瓣減壓者26例；先天性腦積水16例，其中Dandy-Walker綜合征5例，Arnold-Dhiari畸形4例；腦炎后腦積水13例。正常顱壓腦積水11例，其中6例為動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。

1.2 手術(shù)方式及分流管的選擇

該組患者均采用側(cè)腦室枕角穿刺，末端置入側(cè)腦室額角84例，置入側(cè)腦室三角部21例；腹腔端均游離于腹腔內(nèi)。對高顱壓性腦積水均采用中壓分流管；對正常顱壓腦積水均采用低壓分流管。

1.3 方法

除2例經(jīng)長期觀察無臨床癥狀的中腦導(dǎo)水管狹窄患者及2例采用藥物保守治療有效的縫隙腦室綜合征的患者外都予以了二次手術(shù)治療。對正常顱壓腦積水患者8例換用中壓分流管；對高顱壓性腦積水患者23例換用抗虹吸分流管者，50例換用高壓分流管者；對更換分流管后仍出現(xiàn)腦脊液過度引流的患者9例及因經(jīng)濟(jì)原因拒絕更換分流管的18例患者均采用皮下分流管適度結(jié)扎的治療方法，其中一次結(jié)扎治愈17例，好轉(zhuǎn)5例，無效1例(二次結(jié)扎時普結(jié)扎線松脫)，出現(xiàn)腦積水復(fù)發(fā)2例，經(jīng)二次結(jié)扎調(diào)整結(jié)扎力度全部治愈；對產(chǎn)生梗阻性腦積水的1例中腦導(dǎo)水管閉塞患者行對側(cè)V-P分流術(shù)；對藥物保守治療無效的1例縫隙腦室綜合征患者行顳股下減壓術(shù)，術(shù)后癥狀緩解。對有癥狀的17例慢性硬膜下血腫或積液的患者除調(diào)整分流管外均行相應(yīng)部位的鉆孔引流術(shù)，無癥狀的2例經(jīng)觀察自行吸收。對顱骨缺損的26例患者治愈過度引流后均行顱骨修補(bǔ)術(shù)，以消除因大氣壓壓迫所致的頭痛等癥狀。顱縫早閉的2例患兒經(jīng)及時的治療后均正常發(fā)育。

2 結(jié)果

過度引流的臨床癥狀及顱腦CT表現(xiàn)：低顱壓綜合征患者52例，表現(xiàn)為長時間站立出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐甚至昏厥，平臥后癥狀消失[1]；顱腦CT示各腦室大小正常或略小，47例伴有不同程度的腦萎縮。去骨瓣減壓窗嚴(yán)重塌陷并伴有劇烈頭痛患者26例，表現(xiàn)為劇烈頭痛、缺損骨窗嚴(yán)重塌陷、站立不能及夜間入睡困難；顱腦CT均示有患側(cè)側(cè)腦室的縮小及患側(cè)不同程度的腦萎縮，部分有中線向健側(cè)移位。硬膜下血腫或積液患者19例，其中有臨床癥狀者17例表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高及相應(yīng)部位不同程度的神經(jīng)功能缺失；顱腦CT示雙側(cè)者16例，單側(cè)者3例。中腦導(dǎo)水管狹窄或閉塞患者3例，有臨床癥狀者1例表現(xiàn)為梗阻性腦積水癥狀；顱腦CT示術(shù)前均為交通性腦積水，術(shù)后腦室均縮小，1年后復(fù)查示為梗阻性腦積水，梗阻段位于中腦導(dǎo)水管水平。縫隙腦室綜合征3例，表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀；顱腦CT示腦室形態(tài)小于正常，但顱內(nèi)壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有間斷性顱內(nèi)壓增高。顱縫早閉患兒2例，術(shù)后1周即表現(xiàn)為顱縫處顱骨重疊；顱腦CT示腦室顯著縮小并有顱縫外顱骨重疊。

3 討論

腦室-腹腔分流術(shù)適用于各類型腦積水，手術(shù)方法簡單，但是產(chǎn)生的并發(fā)癥很多，腦脊液過度引流是其中之一。

3.1 腦脊液過度引流產(chǎn)生的原因

分流管的虹吸作用是產(chǎn)生腦脊液過度引流的主要原因，分流管選擇不當(dāng)可以發(fā)現(xiàn)使用抗虹吸的分流管并不能完全地預(yù)防該并發(fā)癥的出現(xiàn)。這說明還有其他因素可導(dǎo)致該并發(fā)癥的出現(xiàn)，有人認(rèn)為造成過度分流主要是由于手術(shù)指征和分流管壓力選擇不正確所致[2]。我們發(fā)現(xiàn)分流術(shù)后6個月之內(nèi)出現(xiàn)硬膜下血腫或積液的患者都有手術(shù)中穿刺腦室時腦脊液釋放的速度過快、釋放的量過多的現(xiàn)象，這一點已經(jīng)在文獻(xiàn)中得到證實[3]。此外，我們發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)腦脊液過度引流的患者中有很多都伴有不同程度的腦軟化、腦萎縮，此時產(chǎn)生該并發(fā)癥除了分流管的虹吸作用，還應(yīng)該考慮腦軟化、腦萎縮致使顱內(nèi)壓下降，從而使原來適當(dāng)?shù)姆至餮b置出現(xiàn)相對的過度引流。大氣壓對顱骨缺損患者腦組織的壓迫也可能是誘發(fā)過度引流的因素。

3.2 腦脊液過度引流的治療

對無臨床癥狀的患者可暫時觀察并長期隨訪。

對有輕度顱內(nèi)壓增高癥狀的中腦導(dǎo)水管狹窄或閉塞患者及縫隙腦室綜合征患者，可先行藥物保守治療。一般采用甘露醇、速尿乙酰唑胺等脫水，抑制腦脊液分泌等降顱壓藥物。大多數(shù)中腦導(dǎo)水管狹窄或閉塞患者能建立自身的平衡機(jī)制而不產(chǎn)生臨床癥狀，少數(shù)患者數(shù)年以后會產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高癥狀，但多數(shù)采用藥物保守治療有效，形成梗阻性腦積水需要行再次分流手術(shù)的僅為極少數(shù)，對有重度梗阻性腦積水的患者應(yīng)于對側(cè)再行V-P分流術(shù)或換用低壓分流裝置。對藥物治療無效的縫隙腦室綜合征患者也僅為極少數(shù)，可行顳肌下減壓緩解高顱壓癥狀。

對低顱壓不能正常生活的患者應(yīng)行二次手術(shù)治療。治療方法包括換用抗虹吸的、可調(diào)壓的或高壓分流管等，最有效的方法是將低壓閥門更換為高壓閥門(較原先高出20～30 mmH2O)即可[4]。對經(jīng)濟(jì)條件不允許或更換分流管后仍出現(xiàn)腦脊液過度引流的患者，我們嘗試于鎖骨下方皮下分離出分流管并予以適度的結(jié)扎，取得比較滿意的效果。但是結(jié)扎力度難以量化控制，尚有待于改進(jìn)。對有顱縫早閉征象的患兒應(yīng)盡早解決過度引流問題以免產(chǎn)生無法挽回的嚴(yán)重后果。

對有癥狀的硬膜下血腫或積液的患者應(yīng)同時行鉆孔引流術(shù)；對無癥狀患者可暫時觀察，如果發(fā)展到出現(xiàn)臨床癥狀或長時間不能自行吸收，也應(yīng)行鉆孔引流術(shù)。顱骨缺損患者如條件允許建議其在去骨板減壓術(shù)后至少3個月以上(因為3個月內(nèi)顱內(nèi)壓尚不能完全達(dá)到穩(wěn)定的平衡狀態(tài))盡早行顱骨修補(bǔ)術(shù)，以消除大氣壓壓迫腦組織對過度引流可能的誘發(fā)作用。

[1]王剛,吳玉新,賀利禎,等.兒童腦積水分流術(shù)后腦脊液過度引流[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1999,19(30):254-255.

[2]江基堯,朱誠,羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].3版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2007:218.

[3]王星,蔡洪,徐建國.腦室-腹腔分流術(shù)后常見并發(fā)癥及防治[J].江西醫(yī)藥,2009,44(1):20-21.

[4]周良輔,現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2001:948-949.