急性腎功能衰竭的病因及診斷

張洪浩

內(nèi)蒙古自治區(qū)興安盟突泉縣人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古興安 137500

在我國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無“急性腎功能衰竭”這一名稱，但在古代醫(yī)籍的“關(guān)格”、“癃閉”、“虛損”、“小便不通”等證候中，卻有類似本病的描述。如李用粹《證治匯補(bǔ)》的關(guān)格門中說：“關(guān)格者……既關(guān)且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅滯三焦，正氣不得升降，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生嘔吐，陰陽閉絕，一日既死，最為危侯”。指出了邪濁為患是形成本病的病理基礎(chǔ)。

急性腎功能衰竭證候危重，常常造成不良后果，近年來采用了中西醫(yī)結(jié)合方法積極救治，取得了良好效果，尤對(duì)早期治療其效果甚佳。

1 病因

急性腎功能衰竭的形成原因很多，歸納臨床發(fā)病的常見原因，主要是腎陰腎陽失調(diào)，氣化障礙，濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，致腎關(guān)開闔失度而致。其主要成因有三方面：

（1）血瘀氣滯。寒濕之邪侵及腰部，內(nèi)犯腎臟或濁邪犯腎，導(dǎo)致脈絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行不暢而形成瘀滯，腎受瘀阻則腎關(guān)不利，出現(xiàn)尿少、尿閉。

（2）陰血虧耗。嚴(yán)重失血、失水等因素多致陰血虧竭?！盁o陰則陽無以生”，陽虛則營氣必衰，營行脈中，營虛則督血運(yùn)行之功降低，致血運(yùn)無力，腎臟因失其血液供養(yǎng)而致腎虛。

（3）腎陽衰微。各種原因?qū)е碌哪I陽虛憊，熱量不足，致使“無陽則陰無以化”，導(dǎo)致代謝降低，物質(zhì)堆積，三焦之氣閉塞，決瀆之官失權(quán)，水液停聚而不行。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病的發(fā)病原因主要有三方面：

（1）腎前因素。由嚴(yán)重脫水、失血、失鈉(低鹽)等引起的休克，循環(huán)血容量減少，心輸出量減少，腎血流量減少，最后形成少尿甚或無尿，這類情況可不伴有腎實(shí)質(zhì)損害，常在糾正血容量后尿量恢復(fù)。

（2）腎臟因素。由于病因不同可分為兩類：

①中毒性腎病變：藥物等毒性物質(zhì)直接作用于腎臟引起腎小管上皮細(xì)胞壞死。

②缺血性病變：各種原因引起的較長時(shí)間的休克而致腎臟缺血，腎小管上皮細(xì)胞壞死。

（3）腎后因素。系指腎小球后的梗塞所造成的尿量減少，包括各種原因引起的腎孟、輸尿管的梗阻。

腎前因素和腎后因素引起的腎功能衰竭，多屬于急性腎功能衰竭，而腎臟因素者多屬于慢性腎功能衰竭。

2 病機(jī)

腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，為生命活動(dòng)的推動(dòng)源泉，五臟六腑之陰皆取于腎陰，五臟六腑之陽都取于腎陽。若腎之陰陽有偏，則五臟六腑之機(jī)能亦隨之出現(xiàn)偏盛偏衰而諸證出。

腎是調(diào)節(jié)水液代謝平衡的主要臟器，對(duì)體液保留與排泄起開闔作用，而腎關(guān)的開闔，賴于腎陽的功能。若濁邪壅塞三焦，氣機(jī)不得暢通，氣滯血瘀而損腎傷陽，致腎陽衰微，氣不化水，水液積蓄而不行，則尿量減少，有害物質(zhì)滯留，造成全身中毒。

3 診斷要點(diǎn)

多有原發(fā)病史及相應(yīng)的癥狀和體征。亦有無明確原發(fā)病表現(xiàn)者。臨床表現(xiàn)可分為三期：

（1）少尿(或無尿)期

①本病初期多見有原發(fā)疾病的癥狀，大都起病較速，中毒引起者起病較緩。尿量在起病后迅速減少，在解除脫水之后，尿量仍然減少，24 h內(nèi)尿量＜400 mL，有的 24 h尿量＜50 mL，則稱為無尿。少尿期可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，一般8~14 d。

②尿毒癥癥狀和特征：食欲減遲，惡心嘔吐，頭痛，精神恍忽，嗜唾，煩燥不安，甚或昏迷，驚厥，有呼吸深長等酸中毒表現(xiàn)，亦可有出血傾向。

②高血鉀：由于尿量減少，鉀因排除障礙而潴留，組織分解代謝之內(nèi)生鉀增加及酸中毒致細(xì)胞內(nèi)鉀外逸，致使血清鉀增高而出現(xiàn)高血鉀癥狀和體征，如煩躁不久神志恍低感覺異常，口唇麻木，四肢無力。如病情進(jìn)展，可見面色蒼白，四肢發(fā)涼，腱反射減弱，心率緩慢，心律不齊，血壓下降或心臟停搏。腎臟可有輕度腫大，有叩擊痛及壓痛。

（2）多尿期：多尿期又稱利尿期，一般在少尿后第8~14天開始，較少超過1個(gè)月者。當(dāng)出現(xiàn)排尿量≥400 mL即為利尿開始，也標(biāo)志著腎機(jī)能已開始恢復(fù)。

①利尿早期氮質(zhì)血癥可在短期內(nèi)更為加重。

②尿量過多常致失水。

③電解質(zhì)排除過多，常致低血鉀或見低血鈉，表現(xiàn)為肌肉軟弱無力，呼吸因難，腹脹，腸鳴音減弱或消失，心率增快，腱反射減弱。

（3）恢復(fù)期：尿量恢復(fù)正常，一般情況好轉(zhuǎn)，但病人身體虛弱，四肢無力，面色蒼白，表現(xiàn)為貧血虛弱。

4 輔助診斷

4.1 尿的檢查

（1）尿比重測(cè)定：少尿期至多尿期比重均低，多固定于1.010左右。

（2）鏡檢：少尿期可見較多的紅細(xì)胞、顆粒管型及寬大的管型(腎衰竭管型)，可有少量白細(xì)胞。

（3）蛋白尿：尿中蛋白較多，至多尿期漸消失。

（4）尿中尿素下降：正常人24 h尿排出尿素氮10~15 g，尿素20~30 g。每100 mL尿中的尿素約為2 g。正常人每100 mL血中臺(tái)尿素氮10~20 mg，每100 mg血中含尿素30 mg。

尿中尿素/血中尿素＝20:1=正常。如＜15∶1，表面有腎損害；＜l0∶1，即有急性腎功能衰竭；＜5∶1，更可確定為急性腎功能衰竭。

4.2 血象檢查

發(fā)病開始時(shí)紅細(xì)胞及血紅蛋白降低，白細(xì)胞增高，可達(dá)15 000~20 000/mm3。有感染時(shí)常增至30 000/mm3。

血非蛋白氮、肌酐、尿素、血清鉀均增瓦并與病情嚴(yán)重程度成正比例。血清鈉、氯及二氧化聯(lián)結(jié)合力降低血清鈣也常降低。

5 鑒別診斷

本病除與功能性少尿區(qū)分外，尚須與腎臟本身疾病及尿路梗阻之少尿、無尿鑒別。

（1）重癥急性腎炎或慢性腎炎急性發(fā)作。有時(shí)可急驟發(fā)病，數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)少尿、無尿、心力衰竭及尿毒癥癥，詢問病史可資區(qū)別。

（2）腎盂腎炎伴發(fā)壞死性腎乳頭炎。壞死組織或腫脹的乳頭阻塞尿道，可出現(xiàn)少尿、無尿癥狀，應(yīng)根據(jù)腎孟腎炎癥狀、嚴(yán)重毒血癥及尿液中的壞死乳頭碎片幫助診斷。

（3）雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死。癥狀與本病相同，難于區(qū)分，長期治療腎功能不能恢復(fù)。

（4）泌尿道梗阻。前列腺腫大、膀胱頸腫瘤、結(jié)石阻塞等常引起急性尿閉。可根據(jù)病史、體格檢查或用腹部平片、膀胱鏡等檢查，以明確診斷。

病人康復(fù)期由于急性腎功能衰竭后蛋白質(zhì)的負(fù)平衡相當(dāng)嚴(yán)重，故主要的治療方針是積極補(bǔ)充，給予高蛋白、高糖、高維生素。此外應(yīng)逐步增加活動(dòng)量，以促進(jìn)全身各器官功能的恢復(fù)。腎功能的恢復(fù)常需1年以上。

到目前為止，急性腎衰的病死率仍然很高，病情復(fù)雜、危重，年老患者以及并發(fā)多臟器功能衰竭者的死亡率則更高。盡管如此，在臨床上如能做到早期診斷，及時(shí)恰當(dāng)?shù)木戎危瑒t腎功能多可完全恢復(fù)。如延誤診治，則可致死。但臨床上也有一部分病例，由于病情危重、遷延不愈，腎功能難以恢復(fù)正常，而遺留慢性腎功能不全或須依賴長期透析而維持生命。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，及時(shí)糾正可逆因素，開展早期預(yù)防性、充分性的透析療法，將會(huì)降低急性腎衰的病死率。目前，本病的病因比較清楚，臨床診斷急性腎衰的主要方法，包括病史、病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查等。

醫(yī)生不僅僅要醫(yī)術(shù)精湛，同時(shí)也要掌握心理常識(shí)、了解病人心態(tài)。例如：有可能我們認(rèn)為不嚴(yán)重的病情，病人卻焦急萬分；或者我們認(rèn)為很嚴(yán)重的病情，病人卻由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)不能理解。遇到這樣的情況，一位優(yōu)秀的醫(yī)生，應(yīng)該給與病人心理關(guān)懷，用病人能聽懂的例子，講清病情，予以人性化的救治。

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