新生兒監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎的高危因素及解決措施

周 進

湖南省湘潭市婦幼保健院，湖南湘潭 411104

呼吸機的應用挽救、許多危重兒的生命。呼吸機主要是為了挽救危重兒的生活，有時候新生兒因為使用了呼吸機導致肺炎成為了治愈率的阻礙。為了明確當?shù)匦律鷥罕O(jiān)護病房(新生兒重癥監(jiān)護病房)肺炎病原菌的分布特點及耐藥性，我院于2009年12月～2012年1月應用呼吸機的治療新生兒肺炎68例，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

我院2009年12月～2012年1月共收治新生兒肺炎68例對其新生兒的應用呼吸機治療，其中男性38例，女性30例，出生體重980～1500g22例，1500g～2500g26例，>2500g20例。

2 方法

2.1 機械通氣方法

呼吸機型號是紐邦150或者Christina。上機指標要參照《實用新生兒學》標準[1]。要對全部患者采用通道經(jīng)口插管，對呼吸機參數(shù)的指示進行調(diào)節(jié)、血氣分析和原發(fā)病調(diào)節(jié)，維持SaO2：在0.85 以上，PaCO2<6.67Kpa，PaCO2>8.0Kpa，通過同步間歇指令進行通氣或者通過撤機進行過渡或者對于持續(xù)性氣道進行正壓操作。我們要遵循嚴格的無菌操作進行氣管插管，在20s內(nèi)完成操作，加強上機時的管理，對于2～4h氣道濕化的患者，嚴格進行拍背和翻身，并且在這一段時間內(nèi)吸痰一次，并對氣管插管每周進行更換一次，同時對呼吸機的管道也需每天更換一次，囑觀。

2.2 對患者的治療方法

患者入院時均服用1～2種廣譜抗生素藥物，如：頭孢噻肟、哌拉西林、頭孢匹胺等，各種抗生素不能長期使用，在新生兒監(jiān)護病房的應用中半年更換1次，臨床上防止細菌對抗生素產(chǎn)生耐藥性。痰培養(yǎng)檢查中出現(xiàn)陽性，應根據(jù)藥敏結(jié)果對抗生素進行調(diào)整。全部或者部分予靜脈營養(yǎng)，給予丙種球蛋白藥物治療處理和口腔護理，必須對上機1周以上的患者使用霉菌素溶液每天沖洗口腔2次。

2.3 肺炎診斷標準

肺炎的診斷標準[2]，在機械通氣48h以后如果符合下面的條件：①血液中白細胞數(shù)量增多；②氣管內(nèi)溢出膿性的分泌物；③發(fā)熱；④胸部X線片診斷中顯示進行性肺浸潤影；通過病原學檢查結(jié)果和分泌物的結(jié)果進行分析，共32例患者診斷引起并發(fā)生肺炎。

2.4 呼吸道產(chǎn)生的分泌物檢查方法

必須嚴格遵循撤機無菌的環(huán)境進行操作，嚴格的對氣管導管末端的分泌物作進行培養(yǎng)。

3 結(jié)果

3.1 肺炎發(fā)生率

68例通過機械通氣予以輔助，發(fā)生肺炎32例，發(fā)生率為46.94%，32例患兒共發(fā)生肺炎 43次。

3.2 肺炎產(chǎn)生的危險因素

3.2.1 肺炎和胎齡關系 胎齡<32周或者是在 32～37周之間的早產(chǎn)兒和足月兒肺炎發(fā)生率的比較，χ2=22.06，P<0.01。

3.2.2 肺炎和小兒的出生體重 <1500g、1500～2500g、>2500g 的患兒肺炎發(fā)生率的比較，χ2=29.7，P<0.01。

3.2.3 麻疹時間和肺炎的關系 患兒機械通氣(麻疹)時間<3d、3～7d、>7d 的肺炎發(fā)生率比較，χ2=24.76，P<0.01。

3.2.4 肺炎和插管次數(shù)的關系 在機械通氣中容易發(fā)生脫管、堵管、插管失敗或重復上機的情況，并且將重新插管或插管1次成功或者插管≥2次的患兒肺炎發(fā)生率進行比較，χ2=16.13，P<0.01。

3.2.5 肺炎與麻疹次數(shù)的比較情況 所有患者共統(tǒng)計上機2次以上者12例，患肺炎3次。所有患者共統(tǒng)計二次上機后產(chǎn)生12例肺炎。麻疹出現(xiàn)1次，或者≥2次的患兒肺炎發(fā)生率比較，χ2=9.85，P<0.01。

3.2.6 株檢出病原菌，共計有343份標本，革蘭氏陰性桿菌 29例(80.55%)；革蘭氏陽性球菌 6 例(13.88%)；真菌 2 例(5.55%)。 前 5位病原菌依次為：銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌；

3.3 治療效果

轉(zhuǎn)歸32例肺炎治愈20例，治愈率62.5%，放棄8例，死亡4例。未繼發(fā)肺炎者36例，治愈30例，治愈率83.33%，放棄4例，死亡2 例，兩者比較 χ2=5.98，P<0.05。

4 討論

肺炎是一種常見的醫(yī)院內(nèi)感染，根據(jù)國內(nèi)的一些報道肺炎在新生兒監(jiān)護病房的發(fā)生率為10%～65%，病死率13%～55%，有報道顯示肺炎發(fā)生率41.8%[3]，上述臨床資料顯示肺炎發(fā)生率46.94%，患者的治愈率并發(fā)肺炎與沒有并發(fā)肺炎的臨床療效具有顯著差異，顯示肺炎對新生兒治愈率的影響重要因素主要是機械通氣。對于粘連蛋白層的破壞會引起氣管上粘附細菌并通過口咽部處寄生殖菌的呼吸吸人、胃液反流導致誤吸入氣。

粘連蛋白層的破壞主要是由于氣管上粘附細菌，并且將口咽部處的寄生殖菌通過呼吸進入、胃液反流導致誤吸入氣道中，肺炎的發(fā)病與機體免疫能力減弱及防御功能IgA減少，主要是由于我們沒能嚴格遵照無菌操作和其在病室環(huán)境中與醫(yī)務人員的手發(fā)生交叉感染。引起耐藥菌株的出現(xiàn)和繁殖源于濫用抗生素。多種因素可以讓菌群失調(diào)條件引起病菌、真菌致病。肺炎引起的高危因素主要是由于以下兩點引起的：①早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、免疫功能低下，嚴重的基礎疾病等機體的內(nèi)在因素導致。②機械通氣和氣管插管、吸痰等各種侵入性治療和操作及濫用抗生素醫(yī)源性因素導致。大多數(shù)正常人主是要通過革蘭陽性球菌寄生在咽部，具統(tǒng)計以革蘭陰性桿菌統(tǒng)計最高的是住院病人口咽部寄生菌是最多的，通常是以原發(fā)性病越嚴重越容易導致，同時對于革蘭陰性桿菌寄生率也就越高。

在長時間、危重兒采用多次上機主要是培養(yǎng)出2株白色念珠菌，革蘭陽性球菌耐藥性出現(xiàn)增高主要由于長期使用高效廣譜抗生素引起，菌群的失調(diào)也有關。

針對解決肺炎高危因素主要有以下幾點措施：①應該嚴格操作對圍生期的監(jiān)測和保健，這樣可以大幅的減少早產(chǎn)兒、極低出生體重兒的出生率。②我們應該根據(jù)上機與撤機的指征進行嚴格的操作，使其減少機械的的通氣的時間使其能夠?qū)τ诔霈F(xiàn)過早進行撤機導致病情惡化減少，并對重復上機的次數(shù)同時也減少。新生兒監(jiān)護病房要做好消毒隔離，接觸患兒前后嚴格進行洗手控制探視；呼吸機的霧化器、管道、氧氣濕化瓶的消毒滅菌，對呼吸機管道需要每天進行更換，并且需要定期對呼吸道分泌物情況氣道濕化、翻身拍背吸痰。必須無菌操作和輕柔的完成所有的操作動作。

[參考文獻]

[1]西閣，欒斌，程秀永.新生兒呼吸機相關性肺炎62例臨床分析[J].中國當代兒科雜志，2004，6(6)：516-518.

[2]Davis KA.Ventilator-associated pneumonia：a review[J].J Intensive Care Med，2006，21(4)：211.

[3]鄧籌芬，吳玉宇，鐘紅磊，等.新生兒呼吸機相關性肺炎的高危因素和防治[J].中國實用兒科雜志，2006，21(4)：282-283.

[4]馬芳，朱丹.呼吸機相關肺炎的發(fā)病機制及護理進展[J].護理學雜志，2005，22(5):56-57.