經(jīng)腹腔路徑與腹膜后路徑腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管鏡失敗的嵌頓性輸尿管下段(盆段)結(jié)石的比較體會

夏志國 孫玉成 楊俊峰

1.北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，北京 102400；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院泌尿外科，北京 100053

2008～2010 年，我院對10例輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)失敗的患者行腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔路徑的手術(shù)方法優(yōu)于經(jīng)腹膜后路徑?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

10例患者，均為單側(cè)。隨機(jī)分為2組：A組為經(jīng)腹腔路徑組，男性 3例，女性 2例，年齡 32～61歲，平均 45.2歲，左側(cè) 3例，右側(cè) 2例，結(jié)石大小在 11×7mm～20×15mm之間，平均 16×10cm，病程5d～3.5年，腎集合系統(tǒng)分離2.0～5.5cm,平均3.5cm。B組為經(jīng)腹膜后路徑組，男性3例，女性2例，年齡33～59歲，平均43.8歲，左側(cè)2例，右側(cè) 3例，結(jié)石大小在10×8mm～25×12mm之間，平均18×9cm，病程8d～3.7年，腎集合系統(tǒng)分離3.0～5.3cm,平均3.6cm；兩組年齡構(gòu)成、結(jié)石大小、病程、腎集合系統(tǒng)分離程度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)前心、肺、肝功能檢查正常，均能耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

A組經(jīng)腹腔路徑組：全麻仰臥位。分別于臍下緣、臍恥聯(lián)合中點(diǎn)、患側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)上2cm置入穿刺套管針,頭低腳高位，患側(cè)抬高 15°。找到患側(cè)髂外動靜脈，部分患者可直接在裸露的后腹膜找到擴(kuò)張的輸尿管和結(jié)石；部分腸管、附件與盆腔側(cè)腹壁粘連，切開結(jié)腸外側(cè)腹膜，向內(nèi)側(cè)推開結(jié)腸，結(jié)腸及附件與側(cè)腹膜有粘連分離后推開，向下顯露后腹膜，可順利找到擴(kuò)張的下段輸尿管，結(jié)石嵌頓處輸尿管梭形膨大，觸之有硬物感。打開后腹膜，游離出結(jié)石處輸尿管上下約2～3cm，切開結(jié)石上緣輸尿管，取出結(jié)石，用取物袋取出體外。經(jīng)Trocar鏡下放置6#雙J管一根，用3-0可吸收線間斷縫合輸尿管2～4針和后腹膜，留置硅膠引流管一根于腹膜后，自麥?zhǔn)宵c(diǎn)上2cm切口處引出固定。沖洗術(shù)區(qū)。建立通道時(shí)間平均8min，縫合輸尿管時(shí)間平均5min，手術(shù)時(shí)間 25～65min,術(shù)中出血 5～15mL。

B組經(jīng)腹膜后路徑組：全麻健側(cè)臥位。后腹腔制備采用手指擴(kuò)張法，分別于腋中線髂嵴上2cm，腋前線及腋后線置入穿刺套管針。游離腹膜外脂肪，打開Geota筋膜，于腎下極找到輸尿管，向下游離找到結(jié)石處，與結(jié)石上緣切開輸尿管壁2～3cm，取出結(jié)石，鏡下放置6#雙J管一根，用3～0可吸收線間斷縫合輸尿管2～4針，留置硅膠引流管一根于腹膜后，自腋后線切口處引出固定。沖洗術(shù)區(qū),。建立通道時(shí)間平均15min，縫合輸尿管時(shí)間平均25min，手術(shù)時(shí)間90～120min,術(shù)中出血50～150mL。

1.3 術(shù)后處理

密切觀察引流液性狀及量，引流通暢情況，經(jīng)腹腔路徑組觀察有無腹膜炎，全麻清醒后采用半臥位。A組經(jīng)腹腔路徑組術(shù)后每日引流量2～50mL,B組經(jīng)腹膜后路徑組術(shù)后每日引流量 15～350mL,均留置引流管 1周,引流液<20mL后拔出出院，無腹膜后、腹腔積液感染發(fā)生，術(shù)后KUB片見結(jié)石完全取凈，雙J管保留6～8周取出，復(fù)查超聲集合系統(tǒng)分離均明顯減少，拔管后隨診6～18個(gè)月，無輸尿管狹窄形成和結(jié)石復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

10例患者均一次性手術(shù)成功，取石率100%，術(shù)后24h排氣、排便，無腹膜后、腹腔積液、感染發(fā)生，腎集合系統(tǒng)分離明顯減少，隨診6～18個(gè)月，無輸尿管狹窄形成和結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

嵌頓性輸尿管下段結(jié)石體外碎石無效，第一首選為輸尿管鏡下碎石術(shù)，盡管輸尿管鏡手術(shù)成功率90%以上，吳開俊[1]和李遜[2]對其原因進(jìn)行了探討①輸尿管水平開口、畸形、狹窄，插管及進(jìn)鏡失敗。②手術(shù)醫(yī)師水平差異，進(jìn)鏡時(shí)操作粗暴魯莽，視野不清時(shí)盲目進(jìn)鏡，造成輸尿管假道形成、穿孔、出血致手術(shù)失敗。③大結(jié)石，腎功能不全，重度積水影響排石。既往麥?zhǔn)锨锌陂_放輸尿管切開取石是輸尿管鏡碎石失敗后的首選辦法，目前認(rèn)為腹腔鏡輸尿管切開取石適用于各種原因不能行ESWL、URSL和經(jīng)皮腎鏡失敗的需要輸尿管切開取石的上中段結(jié)石[3]。我們對ESWL、URSL失敗的輸尿管下段 (盆段)結(jié)石采用經(jīng)腹腔與經(jīng)腹膜后兩種路徑腹腔鏡輸尿管切開取石均獲得成功，并發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔路徑的手術(shù)方法優(yōu)于經(jīng)腹膜后路徑，對處于正在學(xué)習(xí)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的泌尿外科醫(yī)師，更適合經(jīng)腹腔路徑[4]。總結(jié)如下：①經(jīng)腹腔路徑空間大，操作容易，解剖標(biāo)志清楚,視野清晰，手術(shù)所需時(shí)間短，建立通道時(shí)間、縫合輸尿管時(shí)間、術(shù)程總時(shí)間經(jīng)腹腔路徑組均明顯短于經(jīng)腹膜后路徑組。與此相反，經(jīng)腹膜后路徑空間狹小，解剖標(biāo)志不清，尋找、游離輸尿管困難，時(shí)間長，出血多，鏡下縫合器械操作困難，縫合要求技巧很高。②經(jīng)腹腔路徑解剖清晰，游離組織少，損傷小，術(shù)后引流量明顯少于經(jīng)腹膜后路徑組。③兩種路徑均須腹腔鏡鏡下放置雙J管，經(jīng)腹腔路徑較經(jīng)腹膜后路徑組操作容易，所需時(shí)間明顯要少。④經(jīng)腹腔路徑可同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管下段結(jié)石及腹腔內(nèi)其他病變[5]。⑤經(jīng)腹腔路徑腹腔鏡處理＞2cm的巨大的下段輸尿管結(jié)石手術(shù)更簡單，相對輸尿管鏡鈥激光碎石更安全，結(jié)石清除率更高[6]。⑥我們認(rèn)為嚴(yán)密的縫合輸尿管和放置雙J管防止尿外漏造成腹膜炎及腹腔感染，減少對胃腸道功能恢復(fù)的擾亂，同時(shí)我們把引流管放置在腹膜外的輸尿管壁旁，充分引流，也消除了腹膜后漏尿感染的幾率。張旭[7]等報(bào)道一組病歷全部放置雙J管和縫合輸尿管無一例尿漏發(fā)生，此外腹膜具有強(qiáng)大的吸收功能，可以迅速的吸收術(shù)后滲液[8]，我們A組5例手術(shù)均未發(fā)生漏尿感染等并發(fā)癥，我們主張術(shù)后7d以上輸尿管壁切口完全愈合且引流液體＜20mL拔出引流管，增加手術(shù)的安全性。綜上，我們認(rèn)為經(jīng)腹腔路徑行腹腔鏡輸尿管下段切開取石術(shù)具有術(shù)中解剖層次清楚、鏡下操作空間大、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，不失為一種安全、有效的治療嵌頓性輸尿管下段結(jié)石的方法，經(jīng)腹腔路徑的手術(shù)方法優(yōu)于經(jīng)腹膜后路徑，經(jīng)腹腔路徑腹腔鏡處理＞1.5cm以上的的巨大的下段輸尿管結(jié)石手術(shù)更簡單，相對輸尿管鏡鈥激光碎石更安全，結(jié)石清除率更高，可以超越輸尿管鏡成為巨大下段輸尿管結(jié)石的首選方法，嚴(yán)密的縫合輸尿管和放置雙J管，充分引流是防止尿外漏感染等并發(fā)癥手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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