談?wù)剬m頸癌的臨床診斷

鄧弘

(臨汾市人民醫(yī)院 山西臨汾 041000)

宮頸癌是最常見的一種嚴(yán)重危害婦女健康的惡性腫瘤,發(fā)病年齡多為40～55歲,其次為60～69歲。其發(fā)病與早婚早育、性生活紊亂及通過(guò)性交傳染的某些病毒(如人類皰疹病毒Ⅱ型、人類乳頭瘤病毒及人類巨細(xì)胞病毒等)特別人乳頭病毒HPV16、18型感染有關(guān)。子宮頸癌的發(fā)生往往經(jīng)過(guò)慢性宮頸炎(尤其是宮頸糜爛)、宮頸鱗狀上皮不典型增生、原位癌至浸潤(rùn)癌的長(zhǎng)達(dá)幾年、十幾年或幾十年的漫長(zhǎng)過(guò)程。宮頸部的病變易于發(fā)現(xiàn),因而早期診斷不難,根治率高。即使晚期,經(jīng)過(guò)積極治療也可獲得長(zhǎng)期緩解。宮頸由于其特殊解剖學(xué)特點(diǎn),非常方便進(jìn)行臨床檢查,大多數(shù)可能發(fā)展成為宮頸癌的癌前病變均可在早期發(fā)現(xiàn),宮頸陰道細(xì)胞學(xué)是最有效的預(yù)防性檢查手段,目前全世界均采用液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)方法(TCT),以提高宮頸低度病變及高度病變的檢出率。

1 臨床表現(xiàn)

早期宮頸癌常無(wú)癥狀和明顯體征,宮頸可光滑或與慢性宮頸炎無(wú)區(qū)別;宮頸管癌患者,宮頸外觀正常亦易漏診或誤診。病變發(fā)展后可出現(xiàn)以下癥狀和體征。

1.1 癥狀

1.1.1 陰道流血 早期多為接觸性出血,發(fā)生在性生活后或婦科檢查后;后期則為不規(guī)則陰道流血。出血量多少根據(jù)病灶大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管情況而變化;晚期因侵蝕大血管可引起大出血。年輕患者也可表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng),經(jīng)量增多;老年患者則常以絕經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血就診。一般外生型癌出血較早,量多;內(nèi)生型癌則出血較晚。

1.1.2 陰道排液 多數(shù)有陰道排液增多,可為白色或血性,稀薄如水樣或米泔狀,有腥臭。晚期因癌組織壞死伴感染,可有大量泔水樣或膿性惡臭白帶。

1.1.3 晚期癥狀 根據(jù)癌灶累及范圍,可出現(xiàn)不同的繼發(fā)癥狀。鄰近組織器官及神經(jīng)受累時(shí),可出現(xiàn)尿頻尿急、便秘、下肢腫脹、疼痛等癥狀;癌腫壓迫或累及輸尿管時(shí)可引起輸尿管梗阻,腎積水及尿毒癥;晚期患者可有貧血,惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀。

1.2 體征

宮頸上皮內(nèi)瘤樣變、宮頸原位癌、鏡下早期浸潤(rùn)癌及極早期宮頸浸潤(rùn)癌,局部可無(wú)明顯病灶,宮頸光滑或?yàn)檩p度糜爛。隨宮頸浸潤(rùn)癌生長(zhǎng)發(fā)展可出現(xiàn)不同體征。外生型者宮頸可見息肉狀、菜花狀贅生物,常伴感染,質(zhì)脆易出血;內(nèi)生型表現(xiàn)為宮頸肥大,質(zhì)硬,頸管膨大;晚期癌組織壞死脫落形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受累時(shí)可見贅生物生長(zhǎng);宮旁組織受累時(shí),三合診檢查可捫及宮頸旁組織增厚、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬或形成冰凍盆腔。

2 診斷

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn),尤其有接觸性陰道出血者,應(yīng)想到宮頸癌可能,需做詳細(xì)全身檢查和婦科檢查,并根據(jù)不同情況行細(xì)胞學(xué)或活組織檢查以協(xié)助診斷。

2.1 宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查

用于宮頸癌篩查的主要方法,應(yīng)在宮頸移行帶區(qū)取材,行染色和鏡檢。臨床宮頸細(xì)胞學(xué)診斷的報(bào)告方式主要為巴氏五級(jí)分類法和The Bethesda System(TBS)系統(tǒng)分類。巴氏五級(jí)分類法是1943年由G.N.Papanicolaou提出,并被廣泛認(rèn)可,作為宮頸細(xì)胞學(xué)的常規(guī)檢查方法,沿用至今,是一種分級(jí)診斷的報(bào)告方式。TBS系統(tǒng)是近年來(lái)提出的描述性細(xì)胞病理學(xué)診斷的報(bào)告方式。

巴氏Ⅲ級(jí)及以上,TBS分類中有上皮細(xì)胞異常時(shí),均應(yīng)重復(fù)刮片檢查并行陰道鏡下宮頸活組織檢查。

2.2 陰道鏡檢查

宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查巴氏Ⅲ級(jí)以上、TBS法鱗狀上皮內(nèi)病變,均應(yīng)在陰道鏡下觀察宮頸表面病變狀況,選擇可疑癌變區(qū)行活組織檢查,提高診斷準(zhǔn)確率。

2.3 宮頸和宮頸管活組織檢查

為宮頸癌及其癌前病變確診的依據(jù)。宮頸無(wú)明顯癌變可疑區(qū)時(shí),可在鱗-柱交接部的3、6、9、12點(diǎn)4處取材或行碘試驗(yàn)、陰道鏡觀察可疑病變區(qū)取材作病理檢查;所取組織應(yīng)包括一定間質(zhì)及鄰近正常組織。若宮頸有明顯病灶,可直接在癌變區(qū)取材。宮頸刮片陽(yáng)性、宮頸光滑或活檢陰性,應(yīng)用小刮匙搔刮宮頸管,刮出物送病理檢查。

2.4 宮頸錐切術(shù)

宮頸刮片檢查多次陽(yáng)性,而宮頸活檢陰性;或活檢為原位癌需確診者,均應(yīng)作宮頸錐切送病理組織學(xué)檢查。宮頸錐切可采用冷刀切除、環(huán)狀電凝切除(LEEP)或冷凝電刀切除術(shù);宮頸組織應(yīng)作連續(xù)病理切片(24～36張)檢查。

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一,發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第2位,并有逐年增加趨勢(shì)。宮頸癌前病變發(fā)展成為宮頸癌一般約需10年,宮頸解剖位置特殊,易進(jìn)行臨床檢查,所以宮頸癌如能早診早治,預(yù)后會(huì)很好,原位癌手術(shù)切除子宮后5年生存率為100%。在宮頸病變的診斷治療過(guò)程中,我們嚴(yán)格遵循細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)活檢三階梯式診斷程序,提高診斷準(zhǔn)確率,爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)宮頸早期病變,最大限度降低宮頸癌發(fā)生率和病死率。積極治療宮頸疾病(糜爛,裂傷)及性傳播疾病;早期發(fā)現(xiàn)及診治CIN患者,阻斷浸潤(rùn)性宮頸癌發(fā)生。

[1]牛亞明,王素珍.陰道鏡檢查早期診斷宮頸癌[J].現(xiàn)代診斷與治療,1997(2):103.

[2]張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:637.

[3]連利娟,劉彤華,劉熾明,等.林巧稚婦科腫瘤學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:227.