未發(fā)現(xiàn)明確裂孔視網(wǎng)膜脫離的顯微鏡直視下鞏膜外頂壓及冷凝術(shù)

張軻

約40%的白內(nèi)障患者囊內(nèi)摘除后有可能發(fā)生視網(wǎng)膜脫離(RD，retinal detachment)，在無(wú)人工晶狀體眼和晶狀體眼患者中，發(fā)生無(wú)明確裂孔視網(wǎng)膜脫離的概率為7.0%～22.5%。當(dāng)前在人工晶狀體植入術(shù)后鮮有視網(wǎng)膜脫離報(bào)道，可對(duì)視網(wǎng)膜有裂孔的人工晶狀體眼未能在術(shù)前發(fā)現(xiàn)的仍存在比較大的脫離難度，如今對(duì)未發(fā)現(xiàn)明確裂孔視網(wǎng)膜脫離最為常規(guī)的治療方法就是經(jīng)鞏膜視網(wǎng)膜冷凝術(shù)[1-3]，筆者自2010年1月-2011年11月，對(duì)6眼進(jìn)行觀察，分析顯微鏡直視下鞏膜外頂壓及冷凝術(shù)治療未發(fā)現(xiàn)明確裂孔視網(wǎng)膜脫離的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共6例(6眼)患者，6眼皆植入了后房型人工晶狀體，同時(shí)全部為未發(fā)現(xiàn)明確裂孔視網(wǎng)膜脫離的患者，視網(wǎng)膜脫離的時(shí)間從手術(shù)治療白內(nèi)障后直至確診約為12～18個(gè)月；其中2只右眼，4只左眼；年齡57～72歲，平均64.5歲；女2例，男4例。檢測(cè)顳上方及上方1個(gè)象限視網(wǎng)膜脫離患者各1眼，還有4眼為眼底下2個(gè)象限視網(wǎng)膜脫離患者，在手術(shù)期內(nèi)均明確裂孔未能見(jiàn)到，2眼矯正視力術(shù)前4.0～4.4，同時(shí)發(fā)現(xiàn)玻璃體增生性視網(wǎng)膜病變癥狀，并且黃斑區(qū)中已有視網(wǎng)膜脫離侵入。

1.2 手術(shù)方法 在顯微鏡直視中預(yù)置好固定硅膠墊來(lái)壓縫線，對(duì)視網(wǎng)膜下液較多的位置盡快尋找，其視網(wǎng)膜下液應(yīng)在將脈絡(luò)膜應(yīng)用冷針刺破前使用刀片切開(kāi)鞏膜，最后再行清除。邊在預(yù)置的固定縫線位置放置冷凝頭，把鞏膜頂壓住，邊將眼外肌用眼科鑷夾住以調(diào)整和固定眼球的位置，直到變性區(qū)的視網(wǎng)膜冷凝，同時(shí)其位置可經(jīng)過(guò)瞳孔觀察到為止。視網(wǎng)膜通過(guò)顯微鏡直視發(fā)現(xiàn)變白后，冷凝應(yīng)立刻結(jié)束。在預(yù)置中放入硅膠墊壓物隨即固定縫線，完成結(jié)扎。在顯微鏡下觀察，頂壓查找變性區(qū)位置，并將硅膠墊壓物用眼科鑷夾住，一定要使放射狀加壓變性區(qū)處于嵴的中間位置。若眼壓出現(xiàn)偏低，需要及時(shí)將消毒空氣充入常規(guī)玻璃體腔內(nèi)來(lái)升高眼壓。

2 結(jié)果

6眼本組未發(fā)現(xiàn)明確裂孔的視網(wǎng)膜脫離患者在手術(shù)顯微鏡直視下全部行冷凝術(shù)及鞏膜外頂壓，6眼復(fù)位皆為一次性手術(shù)成功。術(shù)后眼壓升高出現(xiàn)1眼，隨即將濃度為20%的甘露醇進(jìn)行靜脈滴注，眼壓在1 h后慢慢恢復(fù)正常。有3眼在術(shù)中發(fā)現(xiàn)眼壓較高，因此鞏膜不被順利頂壓，為保證手術(shù)成功采用了前房穿刺術(shù)將少量的房水排放出，從而降低眼壓。另有2眼癥狀在出現(xiàn)墊壓嵴視網(wǎng)膜表面少量出血后經(jīng)過(guò)常規(guī)處理漸漸消失。其他方面的視網(wǎng)膜損傷在術(shù)后及隨訪中未出現(xiàn)。患者視力術(shù)后均有提高，6眼視力在矯正后全部達(dá)到4.3以上。

3 討論

當(dāng)今國(guó)際上在行視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中更多的會(huì)在運(yùn)用顯微鏡直視的同時(shí)行冷凝術(shù)和鞏膜外頂壓[4]。冷凝存有誘發(fā)增生性病變的可能，而且脈絡(luò)膜以及血-視網(wǎng)膜屏障會(huì)在冷凝過(guò)程中導(dǎo)致大面積的萎縮和破壞。因此，手術(shù)是否會(huì)成功，與書(shū)中視網(wǎng)膜冷凝的精確與否關(guān)聯(lián)極大[5-6]。筆者所在醫(yī)院6眼未發(fā)現(xiàn)明確裂孔視網(wǎng)膜脫離病例應(yīng)用顯微鏡直視下鞏膜外頂壓及冷凝的手術(shù)方法。術(shù)后檢查視網(wǎng)膜復(fù)位等情況。既能對(duì)冷凝強(qiáng)度準(zhǔn)確、合適地控制，又可以準(zhǔn)確定位，最大限度的將發(fā)病率降低，相對(duì)于在角膜上放三面鏡的國(guó)外做法[7]。筆者所在醫(yī)院6眼顯微鏡直視下鞏膜外頂壓并冷凝治療未發(fā)現(xiàn)明確裂孔視網(wǎng)膜脫離，無(wú)需角膜接觸鏡和導(dǎo)光纖維，本方法具有手術(shù)污染可能性低、操作方便、簡(jiǎn)單、省時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，療效安全可靠，可推廣應(yīng)用。

[1] 梁勇，區(qū)顯寧，黃敏麗，等.經(jīng)雙目間接眼底顯微鏡光凝治療視網(wǎng)膜脫離[J].眼科新進(jìn)展，2003，23(3):222.

[2] 魏文斌.雙目間接檢眼鏡的臨床應(yīng)用[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社，1999:25-135.

[3] 鄒秀蘭，賴銘瑩，朱曉波，等.玻璃體切割術(shù)治療人工晶狀體眼視網(wǎng)膜脫離的結(jié)果分析[J].眼科新進(jìn)展，2006，26(6):443-445.

[4] 魏文斌.熟練掌握雙目間接檢眼鏡檢查法是眼科醫(yī)師的基本功[J].眼科，2002，11(3):133-135.

[5] The Retina Society Terminology Committee.The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy[J].Ophthalmology，1983，90(1):121-125.

[6] 王李里，崔龍江，邢阿燕.雙目間接檢眼鏡的臨床應(yīng)用[J].眼科新進(jìn)展，2002，22(2):129-130.

[7] Bonnet M.Microsurgery of retinal detachment[M].2nd Edition.New York:W.B.Saunders，1989:25-831.