1例PICC置管致嚴(yán)重靜脈炎的干預(yù)措施

唐仰璇 佘佩吟 方楚萍 張明嬌

外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)由于穿刺成功率高、操作方便、患者痛苦少、舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床得以廣泛推廣。隨著PICC使用的日益增多，其并發(fā)癥的預(yù)防和處理成為護(hù)理人員非常關(guān)注的課題[1]。文獻(xiàn)報道，PICC置管機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率為32.3%[2]。PICC作為一種侵入性操作，穿刺后導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜，靜脈瓣易造成物理性損傷，導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生[3]。本科收治肝癌1例，因PICC置管發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，腫脹范圍廣，疼痛程度高，靜脈呈條索狀紅線改變，經(jīng)50%硫酸鎂濕敷及馬鈴薯薄片外敷患處交替使用，臨床治愈，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，女，42歲，確診肝癌約10個月，入院準(zhǔn)備進(jìn)行介入治療。因患者外周血管條件差，入院后第3天(2011年7月19日)，經(jīng)患者及家屬同意，給予留置德國貝朗PICC。穿刺部位：左上肢頭臂靜脈(肘窩下3 cm)；臂圍：21 cm；體位擺放：平臥，左上肢外展與軀干成90°，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，下頜貼住肩部；置管深度：46 cm，置管過程順利。胸部DR檢查提示PICC導(dǎo)管末端位于上腔靜脈，平第五胸椎下緣水平。置管后第1天，左鎖骨中線上方輕度不適，給予喜遼妥軟膏涂抹后癥狀緩解。置管第3天，患者左上臂開始出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，靜脈條索狀紅線改變，經(jīng)喜遼妥軟膏涂抹及50%硫酸鎂濕敷患處，靜脈炎不能控制，置管第4天癥狀加重，腫痛以頭靜脈走向為中心，波及上至距肩關(guān)節(jié)4 cm，下至穿刺點(diǎn)上方5 cm，兩側(cè)接近臂緣，肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動輕度受限，臂圍23.5 cm，患者自覺難受。當(dāng)時有拔管的考慮，因患者外周血管條件差，并且患者能夠積極配合治療靜脈炎，忍受疼痛能力較強(qiáng)，不同意輕易拔管，評估到患者在能夠忍受疼痛的范圍內(nèi)，經(jīng)溝通取得高度配合，給予50%硫酸鎂濕敷與馬鈴薯薄片外敷患處交替使用，抬高左上肢，隔天癥狀好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動受限減輕。治療1周，左上臂紅、腫、熱、痛緩解，頭靜脈走向條索狀改變，輕度觸痛，臂圍21.5 cm。治療2周后痊愈，肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動正常。

2 討論

2.1 機(jī)械性靜脈炎發(fā)生原因 由于PICC穿刺置管，導(dǎo)致對靜脈壁的損傷，可激活其凝血系統(tǒng)，纖溶系統(tǒng)，補(bǔ)體及激肽，這些物質(zhì)的激活可以減慢血流，介導(dǎo)局部的炎癥，從而發(fā)生血管損傷，周圍皮膚紅腫疼痛，病變的血管變成暗紅色，局部疼痛，觸之呈條索狀。

2.2 PICC靜脈炎的分級 根據(jù)IMS靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)：0級無臨床表現(xiàn)。1級伴或不伴有疼痛的發(fā)紅，可能出現(xiàn)腫脹，也可無腫脹，無“紅線”樣改變。2級伴或不伴有疼痛的發(fā)紅，可能出現(xiàn)腫脹，也可無腫脹，“紅線”樣改變。3級：伴或不伴有疼痛的發(fā)紅，可出現(xiàn)腫脹，也可無腫脹，“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變。4級同3級，加上膿液滲出[4]。

2.3 干預(yù)措施及方法 采用50%硫酸鎂濕敷及馬鈴薯薄片外敷患處交替使用。用紗布浸在50%硫酸鎂溶液中，撈起擰至不滴水為宜，濕敷患處4次/d，30 min/次，紗布快干時重新更換。馬鈴薯洗凈切成薄片，每片約0.3 cm，外敷患處，薄片快干時重新更換新鮮馬鈴薯片，與硫酸鎂濕敷交替使用，并抬高左上肢。注意觀察紅腫，疼痛程度及皮膚有無損傷。無菌敷料貼以保護(hù)穿刺點(diǎn)為原則，敷料上緣下移至穿刺點(diǎn)上3 cm(常規(guī)貼法是無菌敷料貼中心位于穿刺點(diǎn))，盡量暴露腫脹部位敷藥，增加穿刺點(diǎn)更換敷料的次數(shù)。

2.4 50%硫酸鎂及馬鈴薯片的作用 50%硫酸鎂是利用其高滲透作用，迅速消除局部組織炎性水腫。鎂離子具有保護(hù)局部血管內(nèi)皮細(xì)胞及增加內(nèi)皮細(xì)胞對致痛物質(zhì)的敏感性，從而減輕局部疼痛癥狀。硫酸鎂經(jīng)皮膚直接吸收入皮下，可松弛血管平滑肌，解除血管痙攣，擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，從而解除血管痙攣[5]。而馬鈴薯含有大量淀粉，蛋白質(zhì)、VitB、VitC及少量龍葵素，有解毒、消腫止痛、活血化瘀、通血脈等功效[6]，可改善患處血循環(huán)，消除局部水腫，緩解疼痛，有效地控制炎性反應(yīng)。淀粉具有高滲作用，促進(jìn)藥物吸收[7]。馬鈴薯中的活化物質(zhì)能軟化血管及恢復(fù)血管彈性，降低血管脆性[8]?？纱龠M(jìn)局部組織毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善血循環(huán)，腫脹面積變小。

2.5 德國貝朗PICC導(dǎo)管 德國貝朗PICC導(dǎo)管的材料是聚乙烯，弾性及柔軟度都差于硅膠材料的導(dǎo)管，靜脈炎的發(fā)生率較高，但因價格便宜，使用方便，臨床應(yīng)用較多[9]。本例患者外周血管條件較差，加上選用德國貝朗PICC導(dǎo)管，發(fā)生機(jī)械性靜脈炎雖屬3級，但腫脹范圍廣，疼痛程度高。喜遼妥軟膏涂抹及50%硫酸鎂濕敷治療靜脈炎在臨床應(yīng)用比較廣泛，治療效果不錯，文獻(xiàn)報道也較多，但應(yīng)用在本例患者中預(yù)期效果不佳。而50%硫酸鎂濕敷和新鮮馬鈴薯片外敷交替使用，在作用上得到互補(bǔ)與協(xié)同，再加上硫酸鎂是冷濕敷，覆蓋在紅、腫、熱、痛的部位上，使患者感覺涼爽舒服，減輕痛苦，起到了更好的效果。

本例嚴(yán)重機(jī)械性靜脈炎，因干預(yù)措施正確，且患者對PICC置管的認(rèn)知較好，能夠高度配合，臨床治愈，無感染，導(dǎo)管堵塞，血栓形成等并發(fā)癥，值得臨床推廣。

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[3] 周超群，王瑞萍，黃梅，等.PICC置管機(jī)械性靜脈炎的相關(guān)因素及防治進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士，2009，9(12)：5.

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