我院不合理用藥醫(yī)囑點(diǎn)評分析

王曉麗，劉 遼，卿 軼，賈 萍

(四川省婦幼保健院藥劑科，四川 成都 610031)

我院不合理用藥醫(yī)囑點(diǎn)評分析

王曉麗，劉 遼，卿 軼，賈 萍

(四川省婦幼保健院藥劑科，四川 成都 610031)

目的分析醫(yī)院不合理用藥情況，醫(yī)囑，促進(jìn)合理用藥。方法抽取2010年3月至2011年10月出院病歷600份，對其中不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果不合理用藥醫(yī)囑共133例，主要包括超說明書用藥、抗菌藥物使用不合理等。結(jié)論醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)囑點(diǎn)評工作，提高合理用藥水平，保障患者用藥安全。

合理用藥;醫(yī)囑;分析

根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》的相關(guān)要求，對住院病區(qū)的用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評。我院從2010年3月開始，每月抽查30份出院病歷，對用藥醫(yī)囑進(jìn)行綜合點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)了一些不合理用藥醫(yī)囑。筆者在此進(jìn)行歸納分析，旨在提高臨床合理用藥水平。

1 資料與方法

收集我院2010年3月至2011年10月醫(yī)囑點(diǎn)評中出現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑，按不合理用藥類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

醫(yī)囑點(diǎn)評中出現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑共133例。具體情況見表1。

3 分析與討論

3.1 抗菌藥物應(yīng)用

如1例入院診斷為“重癥肺炎、敗血癥”的2月大患兒，入院 時(shí)癥狀較重，有呼吸衰竭，在病原菌未明的情況下兼顧革蘭陽性菌和革蘭陰性菌而選用頭孢曲松是適宜的。后續(xù)血培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌感染，因此醫(yī)生加用青霉素與頭孢曲松二聯(lián)抗感染治療。但從我院最近的細(xì)菌耐藥率分析來看，金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率為100%，陳群等[1]的報(bào)道也是如此。根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號，簡稱“38號文件”)，對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。因此，在檢驗(yàn)報(bào)告為金黃色葡萄球菌感染時(shí)，不建議選擇青霉素，可選擇苯唑西林、第1代頭孢菌素等，若為耐甲氧西林菌株，病情嚴(yán)重的可選用萬古霉素或萬古霉素加利福平聯(lián)合用藥[2]。此例患兒藥物敏感性試驗(yàn)報(bào)告為金黃色葡萄球菌，顯示對β－內(nèi)酰胺類及酶抑制劑均耐藥，僅對喹諾酮、四環(huán)素、萬古霉素敏感，因此，初始治療經(jīng)驗(yàn)選藥是適宜的，但依據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果加用青霉素進(jìn)行兩聯(lián)抗菌藥物治療不合理。建議聯(lián)合用藥時(shí)，一方面嚴(yán)格按照聯(lián)用指征，并考慮藥物的協(xié)同作用;另一方面綜合考慮我院抗菌藥物臨床預(yù)警中常見細(xì)菌和常用藥物的預(yù)警信息，以保證抗菌藥物的合理使用，提高療效，改善患者預(yù)后。

表1 不合理用藥醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)

3.2 輔助治療藥物應(yīng)用

如1例診斷為“支氣管肺炎”的患兒，由于“發(fā)熱”在住院期間同時(shí)醫(yī)囑用藥復(fù)方鋅布顆粒、小兒貝諾酯維B1顆粒及柴黃顆粒，三者均有一定的退熱功能。小兒貝諾酯維B1顆粒的說明書提示“使用本品期間，不能同時(shí)服用其他含有解熱鎮(zhèn)痛藥的藥品”。而復(fù)方鋅布顆粒含布洛芬，為非甾體類抗炎藥，具有良好的解熱鎮(zhèn)痛作用;柴黃顆粒含柴胡，具有疏散退熱的功能。因此3種藥物聯(lián)用且不減量，會(huì)使不良反應(yīng)發(fā)生率大大增加。

3.3 國家基本藥物應(yīng)用

使用國家基本藥物可明顯降低患者的用藥費(fèi)用，國家基本藥物應(yīng)用水平的提高，對臨床合理用藥有明顯的指導(dǎo)意義[3]。我院為了提高國家基本藥物的合理應(yīng)用，根據(jù)國家處方集及國家基本藥物臨床應(yīng)用指南，制訂了我院常見病種及已確定臨床路徑病種的基本藥物臨床使用建議。如產(chǎn)婦在使用促進(jìn)產(chǎn)后子宮恢復(fù)的中成藥應(yīng)優(yōu)先選用基本藥物益母草片、八珍益母顆粒、產(chǎn)婦安顆粒等，但仍有醫(yī)囑用婦康丸、新生化顆粒等。真菌性陰道炎的住院患者(如未行藥物敏感性試驗(yàn))的，應(yīng)優(yōu)先選用國家基本藥物克霉唑陰道片、咪康唑栓、氟康唑片等，但仍有醫(yī)囑用硝呋太爾片、硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊等。

3.4 血液制品應(yīng)用

如診斷為“低出生體重兒”的患兒使用白蛋白作為營養(yǎng)支持。外源性蛋白質(zhì)進(jìn)入人體后，首先水解為氨基酸，然后再被機(jī)體組織細(xì)胞所利用，合成所需的各種蛋白質(zhì)。由于各種組織細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)有其特殊性，是由組織細(xì)胞自身來合成的，因此外源無法提供。從代謝的角度看，以白蛋白作為營養(yǎng)補(bǔ)充并不恰當(dāng)，白蛋白的半衰期約為21 d，人體僅能利用降解而成的氨基酸，而當(dāng)日輸入的白蛋白并不能發(fā)揮營養(yǎng)作用[4]。因此，對于需要營養(yǎng)支持的患者，人血白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來源。

3.5 腸外營養(yǎng)制劑應(yīng)用

如1例診斷為“新生兒肺炎”的患兒，使用腸外營養(yǎng)制劑醫(yī)囑用藥僅1 d，就正常喂養(yǎng)。根據(jù)《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[5]關(guān)于腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證，對于因窒息、嚴(yán)重感染和外科手術(shù)等原因入住NICU的其他新生兒，若無法在短期內(nèi)(3 d)恢復(fù)正常攝入奶量，可以給予腸外營養(yǎng)，此例明顯不符合適應(yīng)證。腸外營養(yǎng)處方組成的合理與否，對營養(yǎng)液的藥劑學(xué)穩(wěn)定性及患兒的營養(yǎng)利用狀況有很大的影響[6]。腸外營養(yǎng)液的最終pH應(yīng)控制在5～6之間，在此范圍內(nèi)腸外營養(yǎng)液最穩(wěn)定。而葡萄糖注射液為偏酸性液體，其pH范圍為3.2～6.5[7]。氨基酸為良好的緩沖劑，能減輕低pH的葡萄糖注射液對脂肪乳的破壞作用。因此，腸外營養(yǎng)液中應(yīng)有一定量的氨基酸。在點(diǎn)評的醫(yī)囑中，有35例涉及到腸外營養(yǎng)的醫(yī)囑，其中25例醫(yī)囑配方含脂肪乳，其中6例氨基酸液體量明顯少于葡萄糖液體量，不利于腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定。

3.6 激素應(yīng)用

如1例診斷為“急性化膿性扁桃體炎”的患兒，采用靜脈滴注地塞米松5 d，目的是控制感染早期的炎性滲出和組織水腫，但根據(jù)衛(wèi)生部新頒布的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，感染性疾病原則上不使用糖皮質(zhì)激素治療。但如嚴(yán)重感染導(dǎo)致休克、呼吸衰竭及嚴(yán)重炎癥反應(yīng)綜合征等，可以適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素輔助治療。由于激素會(huì)影響兒童生長發(fā)育，不宜長期使用，短期使用應(yīng)選擇短效制劑。本例選擇的地塞米松為長效糖皮質(zhì)激素，不宜用于兒童。

3.7 超說明書用藥

如1例孕14周要求引產(chǎn)的病例，醫(yī)囑用藥為米非司酮150mg，分2 d口服完成，第3天陰道用藥米索前列醇600 μg。根據(jù)米非司酮說明書，與前列素類藥物序貫使用，用于終止停經(jīng)49 d內(nèi)的妊娠，此例產(chǎn)婦停經(jīng)周數(shù)明顯超過49 d，且根據(jù)米索前列醇說明書、2010年版《中國藥典·臨床用藥須知》及衛(wèi)生部制定的《米非司酮配伍前列腺素終止早期妊娠常規(guī)》，均無米索前列醇陰道用藥的方法，屬超說明書用藥。醫(yī)囑中經(jīng)常出現(xiàn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦術(shù)后用甲硫氨酸維B1(保甲維)促進(jìn)傷口愈合，而其說明書適應(yīng)證為改善肝臟功能，對肝臟疾病如急慢性肝炎、肝硬化，尤其是對脂肪肝有較明顯的療效，能改善肝內(nèi)膽汁淤積;可用于酒精、巴比妥類、磺胺類藥物中毒時(shí)的輔助治療。因此，用于剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口愈合屬明顯的超說明書用藥。說明書及《中國藥典》是藥品使用的法律依據(jù)，有時(shí)醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)可能會(huì)出現(xiàn)超說明書用藥的情況，而超說明書及藥典用法都為不合理用藥，無論是出于對醫(yī)師的自我保護(hù)，還是對病患負(fù)責(zé)，都應(yīng)嚴(yán)格按說明書及藥典要求用藥。

3.8 腫瘤患者用藥

如1例診斷為“滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤”的患者，使用甲氨蝶呤和亞葉酸鈣治療的同時(shí)，因出現(xiàn)“急性扁桃體炎”而予青霉素鈉靜脈滴注抗感染治療。甲氨蝶呤與青霉素類配伍可使其體內(nèi)清除率降低導(dǎo)致中毒[8]，因此不宜選擇青霉素類藥物，可選擇大環(huán)內(nèi)酯類替代。

3.9 圍手術(shù)期用藥

如1例合并“妊娠高血壓”的產(chǎn)婦采取全身麻醉，使用了丙泊酚 1.5 mg/kg(得普利麻)、咪達(dá)唑侖 2 mg(力月西)、芬太尼 0.1 mg、琥珀膽堿等作為麻醉誘導(dǎo)的藥物，雖然也有報(bào)道認(rèn)為，丙泊酚用于產(chǎn)科麻醉誘導(dǎo)對新生兒影響很小，但丙泊酚說明書注明孕婦禁用。且丙泊酚(得普利麻)由于可以透過胎盤屏障，并可能與新生兒的抑制狀態(tài)有關(guān)，因此禁用于產(chǎn)科麻醉。而咪達(dá)唑侖(力月西)說明書也提示，單次大劑量注射可致新生兒呼吸抑制、肌張力降低等，不能用于孕婦。芬太尼的常見不良反應(yīng)也有呼吸抑制，雖然該例患者用于全身麻醉誘導(dǎo)的藥物劑量都偏小，但大多可透過胎盤屏障，很難避免對新生兒的抑制。因此，建議產(chǎn)科麻醉誘導(dǎo)時(shí)，盡量避免使用丙泊酚(得普利麻)、咪達(dá)唑侖(力月西)。

[1]陳 群，蘇 秦，龍 濤.成都龍泉驛區(qū)小兒肺炎細(xì)菌分布及耐藥狀況分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31(7):957 －959.

[2]汪 復(fù)，張嬰元.抗菌藥物臨床應(yīng)用指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:192－193.

[3]劉 遼，徐文芳，賈 萍.藥師對國家基本藥物的臨床應(yīng)用的干預(yù)分析[J].中國藥業(yè)，2010，20(15):50 －51.

[4]吳國豪.白蛋白臨床不合理應(yīng)用及其使用指征[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2008，10(4):261 －263.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2006，8(5):352－356.

[6]彭 騫，蔣志平，蔣南平，等.我院新生兒外科全靜脈營養(yǎng)液處方分析[J].兒科藥學(xué)雜志，2009，15(3):45－46.

[7]國家藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典(二部)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010:928.

[8]張艷華，寧 華.抗腫瘤藥的配伍與用藥安全評價(jià)[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2008，8(1):12－14.

[9]李海冰，周守靜，梁偉民，等.全身麻醉時(shí)剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦分娩新生兒的影響[J].國際麻醉與復(fù)蘇雜志，2007，28(5):399－402.

Comment and Analysis of Irrational Medication Orders in Inpatients in Our Hospital

Wang Xiaoli， Liu Liao， Qing Yi， Jia Ping
(Department of Pharmacy，Sichuan Provincial Women and Children Hospital，Chengdu，Sichuan，China 610031)

ObjectiveTo analyze the situation of irrational drug use of inpatients in our hospital for facilitating the improvement.Methods Six hundred medical records of discharged inpatient were selected in our hospital from March 2010 to October 2011 and statistically analyzed on the irrational medication orders.Results A hundred and thirty － three irrational medication orders were found，mainly including drug use beyond the scope of package inserts，inadequate use of antibiotics，etc.Conclusion Hospital should pay great attention to the comment work on medication orders to increase the level of rational drug use and ensure the medication safety of patients.

irrational use of drugs;medication orders;analysis

R969.3;R952;R451

A

1006－4931(2012)11－0055－03

王曉麗，本科，主管藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，(電子信箱)724557549@qq.com;劉遼，碩士研究生，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，(電子信箱)liduokayin528@126.com。

2011－11－10)