藥品說明書致醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險分析及對策

劉敏豪，梅全喜

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院，廣東 中山 528401）

2006年3月15日，國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布了《藥品說明書和標簽管理規(guī)定》［1］，對藥品說明書撰寫作出詳細要求。隨著《藥品說明書和標簽管理規(guī)定》的深入執(zhí)行以及國家不良反應(yīng)監(jiān)測體系的完善發(fā)展，督促了各生產(chǎn)廠家及時地為所生產(chǎn)的藥品修改說明書，導(dǎo)致藥品說明書狀況出現(xiàn)了比較大的改變。近年來，各級醫(yī)療機構(gòu)對說明書的利用和管理工作都十分重視，從而避免了不少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，但也有的醫(yī)療機構(gòu)不重視說明書的管理和利用工作，臨床醫(yī)師不按說明書開處方，藥房藥師不按說明書交代患者注意事項，臨床藥師不按說明書來為患者提供用藥咨詢，結(jié)果導(dǎo)致不少問題出現(xiàn)。因此，加強對藥品說明書的利用和管理，對于提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，減少用藥差錯，降低醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)患糾紛都具有重要的意義。本文對藥品說明書致醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險進行了分析，并提出了應(yīng)對措施。

1 藥品說明書現(xiàn)狀分析

1.1 藥品說明書更改頻繁

筆者于2011年3月隨機收集了本院第一門診使用的藥品說明書25份，對其修改時間和次數(shù)進行統(tǒng)計分析（見圖1和圖2）［2］。

從圖1中可見，25個樣本品種在2009－2010年藥品說明書發(fā)生過修改的有15種，超過樣本總數(shù)60%。而圖2顯示，這25個樣本品種，修改過1次的品種共11種，占樣本總數(shù)44%；也有出現(xiàn)3次修改和4次修改的品種，而且調(diào)查結(jié)果顯示這兩個品種每次修改時間比較接近，且出現(xiàn)一年內(nèi)修改2次；0次修改的藥品共有6種，為近5年才上市的新藥。

圖1 中山市中醫(yī)院第一門診藥房25種藥品說明書最后修改時間統(tǒng)計

圖2 中山市中醫(yī)院第一門診藥房25種藥品說明書修改次數(shù)統(tǒng)計

1.2 不同廠家同品種藥品的說明書存在差異

廠家修改藥品說明書時，不同廠家同成分的說明書不太可能同步修改，這就導(dǎo)致這些相同成分藥品說明書存在一定的差異。筆者于2012年2月對本院中心藥房所使用的30組不同廠家相同成分的口服藥品說明書，根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局對藥品說明書的規(guī)定，針對“適應(yīng)癥”、“禁忌”、“孕婦和哺乳期婦女”、“兒童”和“老年用藥”等5項內(nèi)容統(tǒng)計其差異情況，結(jié)果見圖3。

圖3 中山市中醫(yī)院中心藥房30種藥品說明書項目差異統(tǒng)計

樣本中“適應(yīng)癥”有8組藥品存在差異，例如，免疫調(diào)節(jié)藥物來氟米特片，生產(chǎn)廠家為福建匯天生物藥業(yè)，藥品說明書標示的適應(yīng)癥為 “成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，美國欣凱的除了適用于“成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，還適用于“狼瘡性腎炎”；“禁忌”項的描述也有8組存在差異，例如，珠海麗珠集團生產(chǎn)的苯磺酸氨氯地平膠囊的“禁忌”描述為“對二氫吡啶類藥物或本品中任何成分過敏的病人，嚴重低血壓，重度主動脈瓣狹窄病人禁用”，而輝瑞公司生產(chǎn)的苯磺酸氨氯地平片劑則為“對二氫吡啶類藥物或本品中任何成分過敏病人禁用”。類似的情況也在“孕婦和哺乳期婦女”、“兒童用藥”和“老年用藥”等項目中存在。

1.3 藥品說明書的仲裁地位

藥品說明書的頻繁更改，意味著藥品說明書比現(xiàn)版教材、《中國藥典臨床用藥須知》更新更具時效性；藥品說明書必須經(jīng)過國家藥監(jiān)部門審核，意味著其權(quán)威性；另一方面，筆者認為生產(chǎn)廠家有資格及責(zé)任對自己的產(chǎn)品進行個性描述。以上三方面因素，將賦予藥品說明書在醫(yī)療糾紛仲裁中，比現(xiàn)版教材、《中國藥典臨床用藥須知》有更重要的裁決地位［3］及更重要的法律作用［4］，而且存在一定的提升空間。

國家相關(guān)法規(guī)對藥品說明書進行監(jiān)控，國家不良反應(yīng)機制促使說明書修改，促使藥品說明書記載的信息頻繁變化；藥品經(jīng)營企業(yè)在擬定自己產(chǎn)品的說明書時，逐漸能根據(jù)自己產(chǎn)品的性能特點制訂符合產(chǎn)品特點的個性描述，而不再如以前完全地搬字過紙式抄錄。現(xiàn)時藥品說明書的更改頻繁、不同廠家描述存在差異等方面的改變，對于整個藥品生產(chǎn)、銷售行業(yè)來說，是一種值得欣喜的良性發(fā)展的信號。然而，如果醫(yī)療單位未能及時把握住藥品說明書的變化，將為醫(yī)療機構(gòu)帶來各種風(fēng)險［2］。

2 醫(yī)療機構(gòu)忽視藥品說明書管理可導(dǎo)致的風(fēng)險

2.1 法律風(fēng)險

醫(yī)療機構(gòu)若不能及時掌握藥品說明書的變化以及經(jīng)營品種之間的描述差異，容易導(dǎo)致超說明書使用藥品?！俺幤氛f明書用法”是指“藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在國家批準的說明書之內(nèi)的用法”［5］?！俺幤氛f明書用法”在我國并無確切的定義，也少見相關(guān)領(lǐng)域的研究，但不按照藥品說明書使用藥品在門診調(diào)劑工作中相當(dāng)常見。由于現(xiàn)時我國對“超藥品說明書用法”尚無明確立法，故“超藥品說明書用法”在沒有受到國家法律法規(guī)約束的同時，也沒得到國家法律法規(guī)的保護。從嚴格的法律角度來看，“超藥品說明書用法”對醫(yī)療機構(gòu)來說只存在風(fēng)險，不存在效益。

2.2 治療風(fēng)險

目前我國化學(xué)藥品說明書撰寫依據(jù)主要是引用外國文獻，針對西方人種的生理數(shù)據(jù)和實驗動物數(shù)據(jù)；中藥注射劑的說明書主要是參考實驗動物數(shù)據(jù)［6］。這與實際使用人群存在相當(dāng)大的差異，因此藥品需要在上市后實施質(zhì)量監(jiān)控（廠家的監(jiān)控、政府的監(jiān)控）來繼續(xù)確立藥品的安全性，以此為依據(jù)進一步完善藥品說明書，故一些上市時間較短的藥品修改得比較頻繁。

由于各種復(fù)雜的因素影響，醫(yī)療工作者一般傾向使用新藥，導(dǎo)致其使用率大大提高。當(dāng)相關(guān)的監(jiān)控不理想時，藥品的使用頻率越高，所致的風(fēng)險越大，加上可能出現(xiàn)的“超藥品說明書用法”，將進一步加大醫(yī)療單位藥物治療風(fēng)險［2］。

2.3 經(jīng)濟風(fēng)險

越來越多醫(yī)師意識到藥品說明書在醫(yī)療糾紛中的地位，故藥品說明書的修改信息（修改信息基本都是負面的）往往導(dǎo)致相關(guān)藥品滯銷。以中醫(yī)院使用的注射用頭孢替安為例，引用本院第一門診2010年7月－2011年1月的銷售數(shù)據(jù)（見圖4）［2］。

圖4 中醫(yī)院第一門診頭孢替安2010年7月－2011年1月銷售統(tǒng)計

中醫(yī)院第一門診在2010年維持一定數(shù)量地使用注射用頭孢替安，但是在2010年12月開始，該產(chǎn)品的使用量劇減。這歸因于在12月18日中醫(yī)院根據(jù)該藥的說明書發(fā)布了關(guān)于使用該品種前進行皮膚過敏試驗的要求，以確保該藥的使用安全。此要求在一定程度上向醫(yī)師暗示該品種存在一定的使用風(fēng)險，導(dǎo)致醫(yī)師盡量避免使用該品種而使其用量劇減。在滯銷狀態(tài)下的該品種最后的處理辦法，可能是待到期后全部報廢，這將為醫(yī)療機構(gòu)造成經(jīng)濟損失。

3 建立藥品說明書檔案

醫(yī)療單位應(yīng)針對藥品說明書現(xiàn)況，以及時捕捉藥品說明書變化、辨別同成分品種說明書間差異為目的，建立、健全以經(jīng)營品種說明書建檔管理為主要手段的管理方法，以規(guī)避說明書帶來的風(fēng)險。

3.1 建立藥品說明書歸檔管理制度及相應(yīng)的管理辦法

3.1.1 為所有經(jīng)營品種說明書建立檔案

收集每個經(jīng)營品種的藥品說明書，對其進行詳細審核，建立相應(yīng)數(shù)據(jù)庫，制訂相應(yīng)辦法進行監(jiān)視。

3.1.2 建立藥品說明書評價方法

藥品說明書、藥品的外包裝等可以在一定程度上反映出生產(chǎn)廠家的綜合素質(zhì)。根據(jù)說明書的內(nèi)容對廠家作出一定的評價。譬如，在藥品說明書中出現(xiàn)錯別字的廠家就可以初步斷定并不是很嚴謹?shù)钠髽I(yè)，我們可以對其產(chǎn)品的質(zhì)量作出一定的質(zhì)疑。

3.1.3 對收藏的說明書檔案進行管理

對同一品種新舊廠家的說明書、對同一品種不同廠家藥品說明書、對同一品種不同批次說明書都應(yīng)該進行對比監(jiān)控，將說明書各個項目進行比較，當(dāng)禁忌癥、不良反應(yīng)、用法用量、注意事項等敏感項目出現(xiàn)異常者，及時上報醫(yī)院相關(guān)主管部門。同時，對一些不尋常的項目修改應(yīng)該提高警惕。譬如，當(dāng)某個品種的藥品說明書增加使用前皮試的要求或者建議時，應(yīng)注意該品種是否相對其他廠家同成分品種存在較大的過敏幾率。

3.1.4 制定重點監(jiān)控品種

對使用量大、交易金額大或者性能信息不夠詳細的高風(fēng)險品種，都應(yīng)該劃為重點監(jiān)控的品種，除了對這些品種的藥品說明書進行歸檔、對比等工作外，還應(yīng)該注意收集國家主管部門的相關(guān)醫(yī)藥情報及行政指令。例如2012年3月26日，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了第45期《藥品不良反應(yīng)信息通報》，提醒醫(yī)務(wù)人員和患者關(guān)注香丹注射液引起嚴重不良反應(yīng)的問題，而這樣的情報很可能對醫(yī)療機構(gòu)的香丹注射液使用造成影響甚至風(fēng)險，應(yīng)該引起警覺。

3.1.5 建立藥品經(jīng)銷商評價方法

醫(yī)療機構(gòu)可以要求藥品經(jīng)銷商在最短時間內(nèi)提供其供應(yīng)品種說明書的修改情報。如上文所說，藥品說明書、藥品的外包裝等可以在一定程度反映出生產(chǎn)廠家的綜合素質(zhì)，藥品經(jīng)銷商對其經(jīng)營品種信息的掌握也可以在一定程度上反應(yīng)該藥品經(jīng)營企業(yè)的綜合素質(zhì)。我們可以根據(jù)藥品經(jīng)銷商對于其經(jīng)營品種藥品說明書變化的掌握程度，從而對該經(jīng)銷商的業(yè)務(wù)水平作出一定程度的評價。

3.2 建立藥品說明書數(shù)據(jù)庫及相關(guān)咨詢功能模塊

建檔后的藥品說明書信息，可以通過各種手段向醫(yī)務(wù)人員進行發(fā)布，以便醫(yī)務(wù)人員在了解藥品說明書信息的同時，也可以掌握到藥品說明書信息的變化以及同成分藥品說明書間的差異。

3.2.1 在醫(yī)療機構(gòu)局域網(wǎng)建立藥品說明書數(shù)據(jù)庫

藥品說明書數(shù)據(jù)庫應(yīng)該包括藥品說明書的“原文錄入”及“原件掃描”兩部分?！霸匿浫搿笔且酝耆凑照f明書原始內(nèi)容為依據(jù)將信息重新整合，以類似于 WINDOW系統(tǒng)“幫助”功能的菜單選項模式展示藥品說明書信息。例如，當(dāng)點擊或者鍵入“鹽酸氨溴索片”時，菜單上將出現(xiàn)“成分”、“適應(yīng)癥”、“用法用量”等選項，當(dāng)點擊“用法用量”時，將出現(xiàn)“口服。成人，一次1～2片，一日3次”等關(guān)鍵信息，再點擊相關(guān)功能鍵時，再彈出“飯后服”等其他明細信息?！霸呙琛笔菍⒄f明書原件的掃描文件以附件或鏈接的方式連接到相關(guān)的數(shù)據(jù)檔案上，以便使用者需要時直接查看原件。

3.2.2 設(shè)置針對性的咨詢模塊

我們可以根據(jù)對藥物信息的需求差異，將藥品說明書信息組合，設(shè)置適合針對不同職務(wù)的咨詢功能模塊。例如針對護師，可以將 “用法用量”、“配伍禁忌”等與護士工作較為密切、咨詢頻率較高的幾項信息，設(shè)立為“護師模塊”，為護士在工作中查找藥物信息提供快捷方式。

3.2.3 設(shè)定藥品說明書信息警示

當(dāng)收藏品種的說明書信息發(fā)生修改時，藥品說明書數(shù)據(jù)庫可以做出相應(yīng)的變化及提示；同樣，藥品說明書數(shù)據(jù)庫也應(yīng)該提示相同成分不同廠家藥品說明書的差異。

4 結(jié)語

以藥品說明書建檔管理為主要手段的管理方法，并非以杜絕超藥品說明書用法或者限制醫(yī)師用藥為主要目的。事實證明，超藥品說明書用法往往是合理及難以避免的。藥品說明書建檔管理除了規(guī)避說明書帶來的風(fēng)險，還希望能為醫(yī)師的用藥行為提供最清晰的數(shù)據(jù)。當(dāng)然，由于缺乏現(xiàn)成的執(zhí)行辦法、標準、技術(shù)支援及現(xiàn)成收益，醫(yī)療機構(gòu)建立、健全藥品說明書的管理方法、應(yīng)對策略可能是一個較為漫長的過程。

［1］國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥品說明書和標簽管理規(guī)定［S］.2006.

［2］劉敏豪，鄔倩倩.我院藥品說明書現(xiàn)況調(diào)查及其相關(guān)風(fēng)險分析［J］.中國藥房，2012，23（17）：1619.

［3］楊興.藥品說明書——打官司法庭證據(jù)［J］.中國健康月刊，2006（4）：125－126.

［4］羅冠杰.論藥品說明書的法律作用［J］.中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2008（3）：79－81.

［5］邵振，盧軍鋒.超藥品說明書用藥的相關(guān)法律責(zé)任問題研究［J］.中國衛(wèi)生法制，2010（6）：114－115.

［6］劉宇.藥品說明書之外用法的法律風(fēng)險提示及對策建議［J］.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2010，1（1）：117－118.