循證醫(yī)學(xué)在膀胱癌病因?qū)W教學(xué)查房中的應(yīng)用＊

潘建剛 周 興 蘇 宇 鄭 煜 劉 杰 廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東省廣州市 510260

當(dāng)今外科技術(shù)發(fā)展迅速，新技術(shù)、新療法大量引入和使用，迫切需要對其進行規(guī)范，而新知識不斷涌現(xiàn)的同時舊的認(rèn)識不斷被否定。傳統(tǒng)的“灌輸式”外科學(xué)教學(xué)模式使學(xué)生處于被動接受知識的位置，不需動腦去思考更多問題。這樣易使學(xué)生發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力變得越來越差?！笆谌艘贼~不如授人以漁”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育開始從注重知識的傳授轉(zhuǎn)到注重方法學(xué)和科學(xué)思維的培養(yǎng)，特別是轉(zhuǎn)到注重獲取知識的能力及其綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，這也是循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)教育學(xué)的貢獻［1］。

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，在我國列為第8位。2009年中國惡性腫瘤死亡抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，膀胱癌為死亡率最高的10種腫瘤之一。由于膀胱癌發(fā)病率高，病因復(fù)雜，其高發(fā)和持續(xù)增長的發(fā)病率已引起了眾多學(xué)者對膀胱癌病因的關(guān)注［2，3］。

此時，按照傳統(tǒng)的教學(xué)查房，教學(xué)任務(wù)已經(jīng)圓滿完成。但是，如果從學(xué)生的角度進行考慮，可能學(xué)生對此教學(xué)查房的重點沒有能夠完全接受，有一種意猶未盡的感覺。另外，不能從根本上給予學(xué)生一個明確的結(jié)論，學(xué)生在將來的使用中有可能仍然不知所措。為此，筆者將循證醫(yī)學(xué)的思想應(yīng)用于膀胱癌病因?qū)W的教學(xué)查房中，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 教學(xué)查房的實施與大綱

與傳統(tǒng)教學(xué)查房相似，查房前要求教師選取典型患者，盡心準(zhǔn)備并且準(zhǔn)備必要的多媒體用于教學(xué)查房的總結(jié)。但是，（1）在教學(xué)查房中教師要提出問題，即目前對于膀胱癌發(fā)病誘因意見不一，應(yīng)該怎么進一步解決這個問題。（2）引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的思想解決問題并要求學(xué)生課后進一步學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)思想并提出解決方案。（3）1周后，要求學(xué)生提交自己的結(jié)論，并由教師以自己的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果為例，進一步解決學(xué)生在研究中遇到的問題，加深學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)思想的理解，并指導(dǎo)學(xué)生在以后的臨床實踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)解決問題。

本次教學(xué)查房中，筆者通過對近25年間已發(fā)表的有關(guān)膀胱癌病因探索的流行病學(xué)文獻進行匯總分析，試圖探討目前我國人群膀胱癌發(fā)生的主要危險因素，并估計其相對危險度（OR），為膀胱癌預(yù)防決策提供科學(xué)依據(jù)。

2 文獻檢索方法、剔除與納入標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計學(xué)方法

分別以“bladder carcinoma”或“bladder neoplasm”、“smoking”和“膀胱癌”、“吸煙”、“咖啡”等為檢索詞，檢索Medline數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫及中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫，并輔以文獻追溯、手工檢索等方法收集1979年1月－2005年6月國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于膀胱癌發(fā)病危險因素的研究文獻，檢索語種分別為英語與漢語。

文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）1979－2005年國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于中國人群膀胱癌發(fā)病危險因素的分析性流行病學(xué)研究；（2）研究對象為膀胱癌（移行細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌及腺癌）；（3）各文獻研究假設(shè)及研究方法相似，有研究開展或發(fā)表年限；（4）對樣本大小有明確規(guī)定；（5）原始數(shù)據(jù)提供OR值及95%可信區(qū)間（95%CI）或通過數(shù)據(jù)可以計算出OR值及95%CI；（6）暴露的定義基本相似；（7）不包括特殊職業(yè)人群的研究資料。文獻剔除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）動物研究（如大鼠等）；（2）膀胱癌細(xì)胞系的研究；（3）非原發(fā)性膀胱癌的研究（如轉(zhuǎn)移癌）；（4）重復(fù)報告、質(zhì)量較差數(shù)據(jù)提供少等無法利用的文獻。

按照文獻納入標(biāo)準(zhǔn)，有2名研究者對文獻進行閱讀并采集數(shù)據(jù)，本次Meta分析的主要步驟包括：對多個對立研究的OR值用Cochrane－Q和Breslow－Day檢驗進行一致性檢驗，如果各研究的結(jié)果具有較好的同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式（Peto法）進行加權(quán)合并，反之則用隨機效應(yīng)模式（D－L法）對統(tǒng)計量進行加權(quán)合并。對綜合估計出的統(tǒng)計量進行統(tǒng)計檢驗和判斷，最后計算合并OR值的95%可信區(qū)間（95%CI），P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，對不同BCG菌株與T1G3膀胱癌TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系進行分層分析。在本次研究中使用的軟件有：Comprehensive Meta－analysis、Rev－Man、Excel 2003等。

3 研究結(jié)果

共檢索到75篇文章，根據(jù)文獻資料入選及排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)篩選并納入本次Meta分析的文獻共有23篇。文獻內(nèi)容涉及地區(qū)有18個省、自治區(qū)和直轄市。分別發(fā)表在20余種雜志，累計病例7 600例，對照5 002例。

從表1可以看出吸煙、接觸化學(xué)物質(zhì)、飲用酒精、飲用咖啡、膀胱癌家族及遺傳史、性別與膀胱癌的合并OR值具有統(tǒng)計學(xué)意義，均為危險因素。

表1 膀胱癌影響因素Meta分析結(jié)果

4 教學(xué)查房總結(jié)

綜合國內(nèi)外研究結(jié)果，膀胱癌的危險因素包括吸煙、職業(yè)、飲食、家族腫瘤史及性別等。目前研究這些因素與膀胱癌的流行病學(xué)調(diào)查比較多，但結(jié)果不盡一致。筆者采用Meta分析方法，綜合近25年探討膀胱癌危險因素流行病學(xué)的研究結(jié)果，表明我國人群膀胱癌發(fā)病的主要危險因素為吸煙、接觸化學(xué)物質(zhì)、膀胱癌家族及遺傳史、飲用酒精與咖啡、性別等，研究結(jié)果與文獻報道基本一致。

5 循證醫(yī)學(xué)在泌尿外科教學(xué)中的應(yīng)用

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)運行與再生的過程，是延續(xù)一種“知識經(jīng)驗積累－臨床再現(xiàn)－局部修正－重復(fù)運用”的模式。這種模式以知識（經(jīng)驗）為中心，強調(diào)知識的吸收和經(jīng)驗的積累，有人認(rèn)為其本質(zhì)上屬于“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”的范疇。傳統(tǒng)臨床教育模式與之相適應(yīng)，強調(diào)以傳授知識、經(jīng)驗和技能為目的，以培養(yǎng)知識經(jīng)驗和技能型人才為目標(biāo)，教學(xué)方法偏重灌輸，忽視學(xué)習(xí)者人文精神的培養(yǎng)與健全人格的塑造；而且還存在著教學(xué)內(nèi)容陳舊，知識更新周期長，缺乏大規(guī)模隨機對照研究的驗證，部分概念不嚴(yán)密，結(jié)論不準(zhǔn)確甚至錯誤等問題［4］。

近年來，循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)得到了迅速發(fā)展。它的核心思想是：任何醫(yī)療決策都應(yīng)當(dāng)建立在新近最佳臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，也就是遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，其目的是為了臨床醫(yī)學(xué)決策的科學(xué)化。循證醫(yī)學(xué)既是一門新興的學(xué)科，也是一種系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式；既是一種臨床科研手段，也是一種臨床思維學(xué)習(xí)方法。循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式，它是以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有最好證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)和解決問題的能力，樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范今后的臨床實踐行為打下基礎(chǔ)。

6 結(jié)語

循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的理念、原則和方法，幫助醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工者學(xué)會掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法和技巧，有助于造就既有扎實理論基礎(chǔ)，又有實際工作能力和科研創(chuàng)新能力的高層次醫(yī)學(xué)人才，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢。

［1］ 王德盛，何勇，周亮，等.應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理論提高臨床外科學(xué)教學(xué)質(zhì)量〔J〕.醫(yī)學(xué)信息，2011，24（9）：6006－6007.

［2］ 韓瑞發(fā)，潘建剛.中國人群膀胱癌發(fā)病危險因素的Meta分析〔J〕.中華泌尿外科雜志，2006，27（4）：243－246.

［3］ 韓瑞發(fā).膀胱腔內(nèi)灌注BCG治療膀胱上皮癌〔M〕／／馬騰驤，主編.現(xiàn)代泌尿外科.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000：481－508.

［4］ 劉勤勇，張寓景.循證醫(yī)學(xué)及其對臨床教育的啟示〔J〕.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2007，27（5）：44－45.