肛管麻醉下痔瘡個體化綜合微創(chuàng)治療3年1210例臨床分析

李耀武 汪江 顧武

(云南省紅河州彌勒縣人民醫(yī)院普外科 云南彌勒 652300)

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年11月至20113月年間,1200例痔瘡病人痔瘡情況全組病例均用痔瘡注射治療作基礎(chǔ)治療,注射藥物為芍蓓注射液,湖南新世紀(jì)藥業(yè)公司生產(chǎn)。注射治療基礎(chǔ)上結(jié)合傳統(tǒng)手術(shù)方式:外剝內(nèi)扎、分段剝扎、套扎、血栓性外痔剝離或者切除、直腸周圍硬化注射、直腸粘膜柱狀注射等等。病種和病期、合并癥、病例數(shù)、手術(shù)方式、占比如表1所示。

表1 不同類型的痔瘡在所有患者中所占的比例及治療方式

1.2 麻醉方法

全部病例均行肛管麻醉:3-6-9-12點(diǎn)進(jìn)針,麻醉涉及的主要是內(nèi)括約肌和外括約肌淺層的肌束,PPH手術(shù)時加深麻醉深度達(dá)4～6cm,麻醉藥配比:0.5%利多卡因10mL＋2%布比卡因5mL＋0.9%氯化鈉10mL＋1滴鹽酸腎上腺素,麻醉有效率100%,滿意率PPH者欠佳,因PPH吻合時存在牽拉反應(yīng),加用術(shù)前鎮(zhèn)靜劑后好轉(zhuǎn)。肛周膿腫病例者需要多次進(jìn)針麻醉,但麻醉成功后效果較好[1～2]。麻醉成功率和滿意率我們認(rèn)為要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腰麻及底管麻醉。

1.3 手術(shù)方法

單純性注射治療:外剝內(nèi)扎或者套扎＋注射治療;外剝內(nèi)扎或者套扎＋痔瘡注射＋直腸粘膜柱狀注射;PPH+外剝內(nèi)扎或者＋注射;內(nèi)痔和外痔部分處理及:外痔部分外剝,內(nèi)痔首先套扎或者內(nèi)扎,目的縮小內(nèi)痔痔核到1～2期內(nèi)痔大小,然后進(jìn)行軟化劑注射,重點(diǎn)注射痔區(qū)和母痔區(qū),芍蓓濃度2∶1或者原液注射;齒線上2～3cm環(huán)形注射,濃度1∶1,目的加強(qiáng)肛墊,使肛墊上移,消除痔瘡及防止復(fù)發(fā);粘膜脫垂者局部加做直腸粘膜縱向注射4～6cm(距離齒線距離),直腸全層脫垂者加做直腸周圍硬化注射術(shù),濃度2∶1;同時可明顯減少外痔部分的切除及范圍,手術(shù)創(chuàng)面小。肛乳頭肥大均采用肥大尖端電凝,其基底部1∶2芍蓓注射方法。芍蓓用量10～40mL,平均20mL。

1.4 術(shù)后治療

手術(shù)后常規(guī)臥床、吸氧6h,防治麻醉后發(fā)生體位性低血壓。常規(guī)止痛及鎮(zhèn)靜,因手術(shù)損傷小,疼痛輕,多用口服右旋酮羅芬或者氫溴酸高烏甲素靜脈滴注止痛,效果滿意。曾經(jīng)肛門局部注射長效止痛制劑,但發(fā)現(xiàn)引起水腫、傷口愈合慢,故停止使用。口服地奧司明片,抗感染3～5d,肛門消毒、坐浴或者理療,防止便秘,每日擴(kuò)肛按摩消除水腫或者緩解疼痛。一般情況下:1～2期痔瘡3d出院,3～4期7d,4期10d左右。

2 結(jié)果

所有病人順利出院,住院時間:1～7d90%;7～12d者10%,此類病人多是混合痔4期、或者是肛瘺、肛周膿腫,手術(shù)中外剝內(nèi)扎、整形、膿腫一期根治等等創(chuàng)面大、水腫、傷口愈合緩慢。1%病人有便后出血,全組病例無肛門直腸粘膜壞死、潰瘍、肛門狹窄。5～10年遠(yuǎn)期療效待隨訪。

3 討論

3.1 痔瘡治療理念和技術(shù)發(fā)展快,并且手術(shù)方式多樣,痔瘡原來的分期不夠精確,用于指導(dǎo)痔瘡手術(shù)不全面

需要個體化、綜合、微創(chuàng)的治療策略,我們經(jīng)過探索,近幾年形成了比較系統(tǒng)化的治療策略,我們優(yōu)選的個體化綜合微創(chuàng)治療方案:(1)單純性痔瘡注射治療:適用于1～2期痔瘡,選擇軟化注射劑－芍蓓注射液,注射方法簡單,安全性高,無壞死和硬化制劑的副作用。(2)PPH治療:適用于環(huán)狀內(nèi)痔、混合痔3～4期痔瘡,肛墊整體下移者,PPH手術(shù)把肛墊上提3～4cm,術(shù)后炎性粘連固定、痔核血供減少,直接、簡單、快捷、可靠。(3)外剝內(nèi)扎,適用于痔瘡大小不一,肛墊局部下移明顯者,2～4期痔瘡,散在的單個內(nèi)痔或者混合痔痔核,或者PPH手術(shù)后仍然有局部肛墊下移者,把外剝內(nèi)扎手術(shù)治療范圍縮小,減少了剝扎痔核個數(shù),避免了分段剝扎手術(shù),可做到手術(shù)時間明顯減少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。(4)套扎或者縫扎,散在單個內(nèi)痔,2～4期,局部肛墊下移不明顯者。我們多采用縫扎技術(shù),結(jié)扎可靠,并且在結(jié)扎線上下端均用芍蓓注射,上千例手術(shù)痔瘡無滑脫和壞死。

3.2 注射治療是1～2期痔瘡創(chuàng)傷最小、療效最可靠的方法

2～4 期痔瘡行個體化、有選擇性的行PPH、外剝內(nèi)扎、套扎、縫扎術(shù)后,相當(dāng)于把2～4期痔瘡“變成”了1～2期痔瘡,此時加做痔瘡注射,可有效減少剝和扎的創(chuàng)面,同時行痔區(qū)、痔核重點(diǎn)注射,芍蓓濃度2∶1或者原液注射、齒線上2～3cm1∶1濃度環(huán)行注射,環(huán)行加強(qiáng)肛墊,局部直腸粘膜1∶1濃度縱向柱狀注射,注射定位精確、重點(diǎn)注射、環(huán)行注射后有效加強(qiáng)了肛墊,療效確切,并可防止術(shù)后復(fù)發(fā),改進(jìn)了“安氏療法”,避免了單一手術(shù)的弊端。形成了個體化、綜合化、微創(chuàng)化的治療體系。

3.3 PPH病例,本組僅僅有64例,僅占5.3%,但本組統(tǒng)計(jì)痔瘡3～4期者共715例,占58.3%,實(shí)際上臨床總結(jié)環(huán)狀3～4期痔瘡大約占20%,這是因?yàn)槌跗谝蛭呛掀鲀r格高,PPH我們做的太少,近期PPH病例明顯提高,近20%,患者創(chuàng)傷更小、療效更好,術(shù)后住院7～12d者遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于10%。

[1] 張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)[M].第2版.合肥：安徽科技出版社,2006:71.

[2] 張霓,張振勇.肛周神經(jīng)浸潤麻醉并痔上粘膜下肌層阻滯麻醉在痔上粘膜環(huán)切術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)生,2007,19:22～23.